学生心理辅导预约表（班主任推介）

亲爱的老师您好！请您根据学生的实际情况，填写以下信息，以便我们安排心理老师为学生提供心理辅导支持。同时，也希望提前向您说明，学生心理与行为问题的改善需要耐心和时间，心理辅导仅仅是作为情况评估和辅助支持的方式，更多的还需要班主任老师的悉心引导，以及家长的教育监督。我们真诚希望能提供有效的帮助，也非常感谢您对心理工作的理解！
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1.
学生所在班级
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2.
学生姓名
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3.
班主任姓名
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4.
问题类别（可多选）【最少选择1项】
生命安全问题
情绪困扰
人际关系困扰
家庭关系困扰
学习压力困扰
行为纪律问题
青春期问题
其他（请说明）
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5.
该学生在日常生活中有无自伤行为？
无
有自伤想法但未实施行为
有且已实施自伤行为（请简要描述该行为）
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6.
学生是否已去医疗机构进行评估与诊断？
没有
在校外心理咨询机构进行过评估
已去医院进行评估与诊断，并开具诊断证明
不清楚
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7.
学生当前的主要困扰或表现（请简要描述）
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8.
班主任期待心理辅导提供哪些支持？【多选题】
单次评估学生情况
协助支持家长沟通工作
固定多次为学生提供心理辅导
其他（可补充）
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9.
请填写学生可以进行心理辅导的时间，单次辅导时间为40分钟（请尽可能多列出时间段）
10.
如有学生情况诊断报告或相关说明，请上传附件（如无，则不需要填写）
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