更年期症状量评价量表（治疗后随访）

本调查问卷主要用于调查您最近1个月的情况，请选择或填写最符合您近1个月以来实际情况的答案
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您的姓名：
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您的年龄
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末次月经时间
改良Kupperman评分
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潮热汗出
无
<3次/天
3-9次/天
>10次/天
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感觉异常（冷、热、痛、麻木感）
无
与天气有关
平常有冷、热、痛、麻木感
冷、热、痛感消失
*
失眠
无
偶尔
经常，服安眠药有效
影响工作
*
神经过敏、焦虑
无
偶尔
经常，能自控
经常，不能自控
*
忧郁
无
偶尔
经常，能自控
失去生活信念
*
头晕
无
偶尔
经常，不影响生活
影响生活
*
虚弱、疲劳
无
偶尔
上四楼以上困难
日常生活受限
*
关节痛、肌肉痛、四肢疼痛
无
偶尔
经常，不影响功能
功能障碍
*
头痛
无
偶尔
经常，能忍受
需服药
*
心悸
无
偶尔
经常，不影响生活
需治疗
*
皮肤蚁行感
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
*
性交痛
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
*
泌尿症状（尿频、压力性尿失禁）
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
更年期评定量表（MRS）
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潮热、出汗
无
轻微
中度
重度
非常严重
*
心脏症状（心慌、心跳加快）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
睡眠障碍（入睡或保持睡眠困难、早醒）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
心情抑郁（情绪低落，易哭、无精打采、激动不安）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
易激惹（紧张、烦恼、急躁或愤怒、喜怒无常）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
焦虑（不安、恐慌）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
身心疲惫（性欲下降、记忆力受损、精力不集中，健
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
性生活质量（性欲下降、性生活减少、不满意）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
泌尿系症（尿急、尿不尽、尿失禁）
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
阴道干涩、性交困难
没有
轻微
中度
重度
非常严重
*
关节和肌肉不适(关节疼痛、风湿疼痛)
没有
轻微
中度
重度
非常严重

围绝经期生活质量量表（MENQOL）

在近一个月内，您是否存在下列症状？请根据某个症状影响您的程度，选择其中一个等级，其中“0”表示根本不受影响，“6”表示极度的影响；在0～6之间，若越靠近0，则表示越不受影响，越靠近6，则表示越受影响。

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1.烘热（一阵一阵发热）
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
2.盗汗（夜间睡着后出汗）
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
3.白天汗自出
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
4.对自己生活不满意
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
5.感到焦虑或紧张
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
6.记性减退
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
7.做事不如以往得心应手
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
8.感到抑郁、情绪低落或沮丧
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
9.对别人缺乏耐心
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
10.总想一个人呆着
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
11.胃肠胀气或胀痛（有放屁或嗳气）
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
12.肌肉和关节疼痛
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
13.感到疲劳或筋疲力尽
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
14.睡眠有问题
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
15.颈项部疼痛或头痛
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
16.体力下降
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
17.外表精神差
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
18.感到缺乏精力
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
19.皮肤干燥
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
20.体重增加
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
21.面毛增多
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
22.外貌、肤质或气色发生变化
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
23.感到肿胀不适
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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24.腰痛
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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25.尿频
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
*
26.当大笑或咳嗽时无法控制小便
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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27.性欲改变
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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28.性交时阴道干涩
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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29.回避性行为
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
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