问卷

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1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18 - 30岁
C. 31 - 50岁
D. 51 - 65岁
E. 65岁以上
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3. 您的职业：
A. 农民
B. 自由职业者
C. 企业职工
D. 学生
E. 其他（请注明）
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4. 您的家庭月收入大约是多少？
A. 2000元以下
B. 2001 - 4000元
C. 4001 - 6000元
D. 6001 - 8000元
E. 8000元以上
5. 您的家庭住址是：*
6.家庭构成您的家庭中共有人居住。*
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7. 请列出您家庭中所有成员的基本信息
成员1：性别
A.男
B.女
年龄
与您的关系*
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健康状况
A.很好
B.好
C.一般
D.差
E.很差
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职业：
A.农民
B.企业职工
C.自由职业者
E.退休人员
F.学生
E.其他
*
是否家庭主要经济来源：
A.是
B.否
成员2：性别
A.男
B.女
年龄
与您的关系*
*
健康状况
A.很好
B.好
C.一般
D.差
E.很差
*
职业：
A.农民
B.企业职工
C.自由职业者
E.退休人员
F.学生
E.其他
*
是否家庭主要经济来源：
A.是
B.否
成员3：性别
A.男
B.女
年龄
与您的关系*
*
健康状况
A.很好
B.好
C.一般
D.差
E.很差
*
职业：
A.农
B.企业职工
C.自由职业者
E.退休人员
F.学生
E.其他
*
是否家庭主要经济来源：
A.
B.否
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8. 您目前的健康状况如何？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
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9. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
A. 是（请注明疾病名称）
B. 否
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10. 您最近一次生病是什么时候？
A. 一个月以内
B. 1 - 3个月
C. 3 - 6个月
D. 6个月以上
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11. 您最近一次生病的主要症状是什么？
A. 发烧
B. 咳嗽
C. 头痛
D. 其他（请注明）
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12. 您最近一次生病的治疗方式是什么？
A. 自行服药
B. 门诊治疗
C. 住院治疗
D. 其他（请注明）__________就医行为
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13. 您生病时通常会选择去哪里就医？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县级医院
D. 市级医院
E. 其他（请注明）
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14. 您选择该医疗机构的主要原因是什么？
A. 距离近
B. 医疗技术水平高
C. 医保报销方便
D. 其他（请注明）
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15. 您觉得当地的医疗机构在就医环境、医疗技术、服务质量等方面表现如何？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
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16. 您在就医过程中遇到过哪些困难或问题？【多选题】
A. 看病难（挂号难、排队时间长等）
B. 看病贵（医疗费用高、医保报销比例低等）
C. 交通不便
D. 医疗服务质量差
E. 其他（请注明）
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17. 您是否参加了医疗保险？
A. 是（请注明保险类型：城乡居民医保、职工医保、其他）
B. 否
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18. 您对医疗保险的报销政策了解多少？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
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19. 您觉得医疗保险的报销比例是否合理？
A. 非常合理
B. 比较合理
C. 一般
D. 不太合理
E. 非常不合理
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20. 您在就医报销过程中遇到过哪些问题？
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A. 报销流程复杂
B.
报销时间长
C.
报销范围有限
D.
其他（请注明）
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21. 您平时会关注自己的健康状况吗？
A. 经常关注
B. 有时关注
C. 很少关注
D. 从不关注
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22. 您会采取哪些措施来保持健康（可多选）？【多选题】
A. 合理饮食
B. 适量运动
C. 定期体检
D. 戒烟限酒
E. 其他（请注明）
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23. 您对健康知识的了解主要来自哪些渠道（可多选）？【多选题】
A. 大众媒体（电视/报纸/网络）
B. 社区宣传
C. 医疗机构
D. 其他（请注明）
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24. 您觉得当地在健康教育和健康促进方面做得如何？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差生活习惯
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25. 您的日常饮食习惯如何？
A. 非常健康（均衡饮食，多吃蔬菜水果等）
B. 比较健康（偶尔吃一些不健康的食物）
C. 一般（饮食不太规律，偶尔吃蔬菜水果）
D. 不太健康（经常吃高油、高盐、高糖食物）
E. 非常不健康（饮食不规律，很少吃蔬菜水果）
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26. 您每周进行体育锻炼的频率是多少？
A. 每天都锻炼
B. 3 - 5次
C. 1 - 2次
D. 很少锻炼
E. 从不锻炼
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27. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
A. 吸烟（每天______支）
B. 饮酒（每周______次）
C. 吸烟且饮酒
D. 都没有
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28. 您的睡眠质量如何？
A. 非常好（每天都能睡得很好，精力充沛）
B. 比较好（偶尔有失眠或睡眠不足的情况）
C. 一般（经常失眠或睡眠不足）
D. 很差（长期失眠或睡眠质量差）
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