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象州县人民医院麻醉手术室

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尊敬的病友及家属:

您好！感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更好地服务您的需求，请您利用几分钟时间填写此表，已提供我们改进的方向。谢谢您的配合与支持，祝您早日康复!

您填写的调查内容我们帮您保密，请如实填写。

*

1.

您对本次的就医体验

很满意

满意

医德医风举报

违纪行为举报

*

2.

请选择人员【可多选】【多选题】

周仁莉

杨立伟

韦沛杉

韦美燕

韦璐

韦慧宇

韦海旋

唐晓珊

覃云昌

覃麟

覃结银

覃建军

覃杉

苏海波

罗雪莹

刘起松

黄美艳

黄力维

黄春梨

郭莎莎

陈智昌

曾新杰

*

3.

给医护人员点赞

【多选题】

（一）服务态度好，主动关心、体贴、帮助患者，做到热心、耐心、爱心、细心。

（二）责任心较强，工作认真细致、兢兢业业，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

（三）医患沟通到位，医生建议中肯，语言大方得体，行为举止端庄。

（四）医术精湛，精益求精，用药合理、医者仁心，解决了患者多年的病痛困扰。

（五）医德医风高尚，秉承“人民至上、生命至上”的理念，工作积极不惜加班加点，态度温和让患者感到很暖心。

（六）自觉抵制贿赂，主动拒绝收受“红包”、礼品等财物。

（七）主动打电话或上门回访患者，关心患者出院后用药、功能锻炼等疾病康复相关注意事项。

*

4.

违纪行为实名举报【可多选】【多选题】

（一）在医疗服务活动中向患者或其亲属暗示、索要财物的或私自向您收费;

（二）推荐您到外面指定的药店购买药品或器械（如果有，请注明名称）;

（三）利用工作之便向您推销兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的；

（四）违反规定私自采购、销售、使用医药产品行为;

（五）违反贫困户先诊疗后付费等扶贫政策，存在内外勾结欺诈骗保行为;

（六）违反医疗服务和药品价格政策，多计费、多收费；

（七）推荐您外出检查、治疗、住院，从中获取“介绍费”或好处费或违反医疗规范，私自转诊您或以介绍您就诊为由收受您的财物的行为;

（八）违反中央八项规定精神等。如有以上行为之一或其他违纪行为，耽误您几分钟时间，简短描述一下被投诉人违纪行为的事实经过（包括要素:时间、地点、人物、事件）。如20XX年X月X日X某某医生通过手机微信向患者家属某某索要红包 X 元。

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5.

医德医风举报【可多选】【多选题】

（一）服务态度恶劣，有生、冷、硬、顶、推、拖现象;

（二）医务人员违反首诊医师负责制和急诊工作制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收患者，延误诊治时机;

（三）徇私舞弊，给他人出具虚假医疗证明、死亡证明或虚假检查报告的；

（四）未给患者保守医疗秘密或未保护患者隐私；

（五）利用工作之便亵渎或猥亵患者；

（六）无依据扩大病情，恐吓患者或患者家属；

（七）主动服务意识不够，与患者或患者家属沟通交流不够;

（八）存在有“慢作为、不作为”或“形式主义、官僚主义”等问题；

（九）不根据病情开药，大开药方、滥用检查，开药不合理、不透明;

（十）非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的:参与虚假医疗广告宣传和违规药品医疗器械促销活动的。如有以上行为之一或其他医德医风问题，耽误您几分钟时间，简短描述一下被投诉人医德医风事实经过(包括要素:时间、地点、人物、事件)。如20XX年X月X日，某某医生在XX门诊看病时，服务态度极差，说话语气生硬、不耐心、态度敷衍。

*

6.

请您描述被投诉人的医德医风问题：

7.

您认为我院还需要加强哪些方面的工作，请提出您的意见与建议。

8.

其他表扬事项:

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9.

您的姓名：

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10.

您的联系方式：

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象州县人民医院麻醉手术室

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