25秋北附小“一生一策”收集表

请根据您的实际情况填写，以便我们为孩子提供个性化的教育服务。
一、基本情况
*
1.
姓名：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年级
*
4.
班级
*
5.
民族
*
6.
请输入您的出生日期：
*
7.
籍贯
*
8.
性格
*
9.
爱好特长
*
10.
健康状况
*
11.
是否独生子女
*
12.
既往病史或生理缺陷（有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，请如实填写。如都没有，请填“无”。）
二、家庭情况
*
13.
家庭人口
*
14.
家庭地址
*
15.
父亲
姓名
姓名
年龄
年龄
职业
职业
文化程度
文化程度
*
16.
母亲
姓名
姓名
年龄
年龄
职业
职业
文化程度
文化程度
*
17.
其他家庭成员情况说明
*
18.
监护人联系方式：
*
19.
家庭类型
*
20.
家庭氛围
较好
一般
差
*
21.
学习生活状况
很好较好一般较差很差
作业情况
作业情况
学习态度
学习态度
自控能力
自控能力
睡眠状况
睡眠状况
精神状态
精神状态
业余活动
业余活动
*
22.
人际关系状况
很 好较好一般较差很差
与父母家人
与父母家人
与老师关系
与老师关系
与同学关系
与同学关系
*
23.
自己遇到的重大事件（如家庭变故、人际冲突、躯体疾病等。如都没有，请填“无”）
*
24.

个人成长（学习及生活）中的困惑与烦恼：

【多选题】
（1）“学习很努力，成绩不理想”；
（2）“父母限制和伙伴交往、游玩”；
（3）“人际关系紧张”；
（4）“没有知心朋友”；
（5）“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
（6）“无缘无故被被人取笑欺负”；
（7）“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；
（8）“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；
（9）同学不尊重自己，给自己起绰号”；
（10）其他…。
无
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