决策问卷（第二批）

（一）一般资料调查表

您的姓名

您的住院号

您的年龄

您的婚姻状况

未婚

已婚

离婚

丧偶

您的子女个数（个）

≥3

您的居住环境

城市

农村

您的文化程度

初中及以下

中专/高中

大专/本科

研究生及以上

10.

您家庭的人均月收入是（元）

<3000

3000~

5000~

≥10000

12.

您的诊断

13.

您是否合并慢性病（几种）:

是

否

15.

您已确诊时间（月）:

12~

>24

16.

您的治疗方式:

（二）决策冲突量表

17.

决策困境

	是	大概是	不肯定	大概不是	不是
1.您是否知道有哪些可选择的方案
1.您是否知道有哪些可选择的方案
2.您是否知道每种选择方案的益处
2.您是否知道每种选择方案的益处
3.您是否知道每种选择方案潜在的风险和副作用
3.您是否知道每种选择方案潜在的风险和副作用
4.您是否清楚自己最在意哪些益处
4.您是否清楚自己最在意哪些益处
5.您是否清楚自己最在意哪些风险和副作用
5.您是否清楚自己最在意哪些风险和副作用
6.您是否清楚对自己而言什么更重要(益处，或者风险和副作用)
6.您是否清楚对自己而言什么更重要(益处，或者风险和副作用)
7.当做出这个选择时，您是否有来自其他人足够的支持
7.当做出这个选择时，您是否有来自其他人足够的支持
8.您是否在不受其他人压力下做出这个选择
8.您是否在不受其他人压力下做出这个选择
9.当作出这选择时，您是否得到足够建议
9.当作出这选择时，您是否得到足够建议
10.您是否清楚什么选择对您是最好的
10.您是否清楚什么选择对您是最好的

	是	大概是	不肯定	大概不是	不是
11.您是否确定自己做出的选择
11.您是否确定自己做出的选择
12.做出这个决定对您来说是否容易
12.做出这个决定对您来说是否容易
13.您是否觉得您是在充分被告知所有相关信息后才作的决定
13.您是否觉得您是在充分被告知所有相关信息后才作的决定
14.您的决定是否表明了什么对您重要
14.您的决定是否表明了什么对您重要
15.您预期是否会坚持自己的决定
15.您预期是否会坚持自己的决定
16.您是否满意您的决定
16.您是否满意您的决定

（三）患者沟通模式量表

18.

沟通模式

	非常不同意	不同意	稍微不同意	稍微同意	同意	非常同意
1.我向医生提供了有关自己躯体症状的全部信息
1.我向医生提供了有关自己躯体症状的全部信息
2.我直截了当地向医生清楚地说明了我的问题
2.我直截了当地向医生清楚地说明了我的问题
3.我问医生关于自身疾病的所有可能的治疗方法
3.我问医生关于自身疾病的所有可能的治疗方法
4.我问医生每种治疗方案如何进行及有哪些副作用
4.我问医生每种治疗方案如何进行及有哪些副作用
5.我问医生每种治疗方法的康复机会有多大
5.我问医生每种治疗方法的康复机会有多大
6.当我对谈话内容有不清楚的地方时，我请求医生进行解释
6.当我对谈话内容有不清楚的地方时，我请求医生进行解释
7.我向医生清楚地表达了什么对我更重要（生活质量还是延长生命）
7.我向医生清楚地表达了什么对我更重要（生活质量还是延长生命）
8.我充分参与了治疗方案的决定过程
8.我充分参与了治疗方案的决定过程
9.在与医生交谈时，我问了医生问题
9.在与医生交谈时，我问了医生问题
10.我和医生讨论了我的恐惧和忧虑
10.我和医生讨论了我的恐惧和忧虑
11.在与医生谈话过程中，我是第一个提及我的情绪的人
11.在与医生谈话过程中，我是第一个提及我的情绪的人

（四）慢性病病人风险感知问卷

19.

风险感知

	非常担心	担心	一般	不担心	非常不担心
1.治疗会加重个人和家庭的经济负担
1.治疗会加重个人和家庭的经济负担
2.现在采取的治疗方案医疗费用太高
2.现在采取的治疗方案医疗费用太高
3.花了钱，却达不到预期的治疗效果
3.花了钱，却达不到预期的治疗效果
4.治疗费用造成较大的经济压力
4.治疗费用造成较大的经济压力
5.治疗过程中会出现其他并发症
5.治疗过程中会出现其他并发症
6.治疗的副作用会损害身体健康
6.治疗的副作用会损害身体健康
7.药物对自己病情无效或效果不好
7.药物对自己病情无效或效果不好
8.诊疗措施（特殊检查、治疗操作）损害身体
8.诊疗措施（特殊检查、治疗操作）损害身体
9.治疗过程中会出现差错（打错针、发错药等）
9.治疗过程中会出现差错（打错针、发错药等）
10.害怕医护人员不尊重或侮辱自己
10.害怕医护人员不尊重或侮辱自己
11.医院环境及氛围会影响自身心理状态
11.医院环境及氛围会影响自身心理状态
12.家人因长期照顾自己而出现厌倦情绪
12.家人因长期照顾自己而出现厌倦情绪

（五）维克森医生信任量表

20.

医生信任度

	非常不认同	比较不认同	一般	比较认同	非常认同
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况
3.我的医生很细致、很体贴
3.我的医生很细致、很体贴
4.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
4.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
5.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
5.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
6.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
6.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
7.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
7.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
8.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
8.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
10.总之，我信任我的医生
10.总之，我信任我的医生

（六）恐惧疾病进展简化量表

21.

恐惧疾病进展

	从不	有一点	有些	相当	总是
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2.在医生预约或定期检查前我感到紧张
2.在医生预约或定期检查前我感到紧张
3.我害怕此病引起的疼痛
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
5.当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
5.当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
6.我担心我的病可能会传给我孩子
6.我担心我的病可能会传给我孩子
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好，嗜好
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好，嗜好
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
10.我担心药物会损害我的身体
10.我担心药物会损害我的身体
11.我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样
11.我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼

（七）自我倡权量表

22.

患者自我倡权

	非常不认同	比较不认同	一般	比较认同	非常认同
1.我认为患者尽可能多地了解自己的疾病和治疗方案非常重要
1.我认为患者尽可能多地了解自己的疾病和治疗方案非常重要
2.我积极寻找关于我所患疾病的信息
2.我积极寻找关于我所患疾病的信息
3.我比大多数人更了解自己的健康状况
3.我比大多数人更了解自己的健康状况
4.我完全了解像我一样情况患者的健康问题
4.我完全了解像我一样情况患者的健康问题
5.因为我不够主动，所以有时没办法从医生那里得到我需要的帮助
5.因为我不够主动，所以有时没办法从医生那里得到我需要的帮助
6.我比大多数人更主动地提出我看病、治疗的需求
6.我比大多数人更主动地提出我看病、治疗的需求
7.我经常就我看病、治疗需求向我的医生提出建议
7.我经常就我看病、治疗需求向我的医生提出建议
8.如果我的医生开了某些我不理解或不认同的药或治疗方案，我会提出质疑
8.如果我的医生开了某些我不理解或不认同的药或治疗方案，我会提出质疑
9.有时存在充分的理由不遵从医生的建议
9.有时存在充分的理由不遵从医生的建议
10.有时我认为我比我的医生更清楚自己需要什么治疗
10.有时我认为我比我的医生更清楚自己需要什么治疗
11.如果我的医生给了我一个我不同意的治疗方案，我很可能不会接受这个治疗
11.如果我的医生给了我一个我不同意的治疗方案，我很可能不会接受这个治疗
12.医生或者医护人员让我做的事，我会根据实际情况判断而不是一味照做
12.医生或者医护人员让我做的事，我会根据实际情况判断而不是一味照做