乳腺癌患者生命质量评估量表（FACT-B）[复制][复制]

本问卷旨在评估乳腺癌患者的生命质量状况，请根据过去一周的真实感受作答。所有信息仅用于医学研究，题目选项无对错之分。
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1.
您的姓名：
*
2.
门诊病历卡号
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
您的性别：
男
女
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5.
请输入您的出生日期：
*
6.
年龄
*
7.
您的年龄阶段
≤30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
≥61岁
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8.
确诊至今时长
*
9.
生理状况评估
一点也不有一点有些相当非常
我精力不济
我精力不济
我感到恶心
我感到恶心
因身体原因无法满足家庭需要
因身体原因无法满足家庭需要
我感到疼痛
我感到疼痛
治疗副作用带来很不舒服
治疗副作用带来很不舒服
我觉得病了
我觉得病了
不得不卧床
不得不卧床
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10.
社会家庭支持评估
一点也不有一点有些相当非常
我和朋友很亲近
我和朋友很亲近
我在感情上得到家人支持
我在感情上得到家人支持
我得到朋友实际支持
我得到朋友实际支持
家人已经能正视我患病事实
家人已经能正视我患病事实
我高兴与家人谈论自己病情
我高兴与家人谈论自己病情
我与配偶(或给我主要支持者）很亲近
我与配偶(或给我主要支持者）很亲近
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11.
是否愿意回答性生活相关问题
愿意
不愿意
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13.
情绪状态评估
一点也不有一点有些相当非常
感到悲伤
感到悲伤
为应对疾病的方式自豪
为应对疾病的方式自豪
对抗疾病时感到失望
对抗疾病时感到失望
感到紧张
感到紧张
担心可能去世
担心可能去世
担心病情恶化
担心病情恶化
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14.
功能状态评估
一点也不有一点有些相当非常
我能够工作（包括家里的工作）
我能够工作（包括家里的工作）
我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
我能够享受生活
我能够享受生活
我已经能够面对自己的疾病
我已经能够面对自己的疾病
我睡的很好
我睡的很好
我在享受我过去常做的娱乐活动
我在享受我过去常做的娱乐活动
我对现在的生活质量感到满意
我对现在的生活质量感到满意
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15.
附加症状关注
一点也不有一点有些相当非常
我一直气促
我一直气促
（由于疾病）我在意自己的穿着打扮
（由于疾病）我在意自己的穿着打扮
我的一只或两只胳膊肿胀或无力
我的一只或两只胳膊肿胀或无力
我感到在性方面有吸引力
我感到在性方面有吸引力
脱发使我烦恼
脱发使我烦恼
我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
我担心紧张会对我的疾病造成影响
我担心紧张会对我的疾病造成影响
体重的变化使我烦恼
体重的变化使我烦恼
我仍能感到像一个女人
我仍能感到像一个女人
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