2025年珠海市三鑫学校学生寄宿制相关健康规定问卷调查

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1.
班级：
2.
学生姓名
3.
性别
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4.
是否有家族遗传史？如果选择“是”，请注明原因。
是
否
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5.
既往是否有重大疾病史，如：心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等其他严重的疾病，如果选择“是”请注明原因。
是
否
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6.
既往是否有严重外伤史留有后遗症？如果选择“是”，请注明原因。
是
否
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7.
既往是否有手术史？如果选择“是”，请注明原因。
是
否
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8.
是否有过敏史（包括：药物、食物、花粉等过敏）？如果选择“是”，请注明原因。
是
否
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9.
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、交往困难等）？如果选择“是”，请注明原因。
是
否
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10.
能否正常参加体育课体能锻炼的课程？如果选择“否”，请注明原因。
是
否
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11.
能否参加竞技类剧烈体育运动（如运动会、体育各项赛事）？如果选择“否”，请注明原因。
是
否
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12.
体质健康
良好
较弱
13.
如上信息均为学生实际情况，已如实填写【多选题】
家长或监护人签名
填写日期
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