蓝溪镇留守儿童需求调查问卷

亲爱的小朋友：

你好！我是上杭县上善社会工作服务中心的社工，想了解你平时的生活、学习和兴趣爱好，这样才能更好地帮到你。问卷里的问题没有对错，你只需把真实想法和情况告诉我们，所有信息都会保密哦！感谢你的配合！
一、基础信息​
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1.你的性别是?​
A.男
B.女​
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2.你今年几岁?​
A.6岁以下（幼儿园）
B.6-9岁（小学1-3年级）
C.10-12岁（小学4-6年级）
D.13-15岁（初中1-3年级）
E.16-18岁（高中1-3年级）
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3.爸爸妈妈是出去打工了吗?​
A.爸爸出去打工，妈妈在家（妈妈无监护能力）
B.妈妈出去打工，爸爸在家（爸爸无监护能力）
C.都外出打工
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4.他们多久回家一次呀?
A.不定期
B.一个月内
C.半年内
D.一年内
E.一年以上
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5.现在主要是谁照顾你呀?​
A.爷爷/奶奶/外公/外婆
B.叔叔/阿姨/舅舅/舅妈等亲戚
C.邻居
D.我自己照顾自己（仅 16岁以上可选）
E.其他______​
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6.你和外出打工的父母平时怎么联系呀?多久联系一次?​
A. 打电话，每天1次
B. 视频聊天，每周2-3次
C.发消息，每周1次
D. 很少联系，每月1-2次
E.几乎不联系
F.其他______​
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7.想父母的时候，你会怎么做呀?（可多选）​【多选题】
A.给他们打电话/发消息
B.跟照顾我的人说
C.自己偷偷哭
D.做喜欢的事转移注意力
E.其他______​
二、邻里结对支持情况​
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8.你和邻居家的人平时会互相帮忙、一起玩吗?​
A.经常会（比如邻居帮我接放学、我去邻居家吃饭）
B.偶尔会（比如过节互相送东西、遇到困难找邻居帮忙）
C.很少会（只在门口碰到时打招呼）
D.不会（和邻居不怎么说话）
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9.有没有固定的邻居叔叔阿姨或哥哥姐姐，经常关心你、帮你辅导作业呀?​
A.有，他们大概______（比如每周来2次、每月来1次）会帮我
B.没有，但我希望有这样的邻居帮我
C.没有，我不需要​
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10.要是邻居帮你，你有没有担心的事呀?（可多选）​【多选题】
A. 邻居没时间帮我
B. 邻居帮我的不是我需要的
C. 我跟邻居不熟，不好意思跟他们说话
D. 没有担心的事
E. 其他______​
三、作业辅导需求与现状​
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11.你平时写作业怎么样呀?​
A.自己能写完，而且大部分都对
B.自己能写完，但好多题目会错
C.得有人提醒我，我才会写作业
D.经常不想写，写不完​
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12.有人帮你辅导作业吗?（如果有人辅导，第13题不需填写）
A.有，爷爷/奶奶等照顾我的人会帮我
B.有，学校老师放学以后帮我
C.有，亲戚或邻居帮我
D.没有，没人帮我辅导
E.有去外面的辅导班（比如公益的、花钱的）​
四、兴趣发展与需求​
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14.你平时有没有特别喜欢做的事，比如画画、唱歌呀?​
A.有，我喜欢______（比如画画、打球、看书、折纸）
B.没有，但我想试试做一些事
C. 没有，也不想试​
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15.如果你想试试做一些喜欢的事，你想试什么呀?（可多选）​【多选题】
A.艺术类（比如画画、写毛笔字、唱歌、跳舞）
B.体育类（比如打篮球、踢足球、跳绳、跑步）
C.文学类（比如看故事书、写小故事、讲故事）
D.手工类（比如折纸、做陶艺、拼积木）
E.科技类（比如玩机器人、做小实验）
F. 其他______​
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16.为什么没做成这些喜欢的事呀?（可多选）​【多选题】
A.没人教我怎么做
B.没有工具（比如没有画笔、篮球、故事书）
C.要帮家里做家务，或者作业太多，没时间
D.家里没钱买需要的东西
E.其他______​
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17.你想不想有人帮你实现这些兴趣呀?比如有人教你，或者给你买需要的东西。​
A.特别想
B.想
C.无所谓
D.不想​
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18.如果有人帮你培养兴趣，你更喜欢哪种方式呀?​
A.村里组织小朋友一起学（比如一起上画画课）
B.在线上跟老师学（比如看直播画画）
C. 有志愿者哥哥姐姐上门教我
D.给我工具，我自己试着做
E. 其他______​
五、其他建议与需求​
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19.除了上面说的，你还有什么想让我们帮你的，或者有什么好想法，都可以写在这里哦！
A.有
B.无
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