留守儿童心理健康调查问卷

一、基础信息
*
1.
1. 你的性别:
男
女
*
2.
2.你的年龄是？
6-8岁
8-10岁
10-12岁
*
3.
3. 父母外出务工情况（可多选）:【多选题】
父亲外出
母亲外出
父母均外出
父母未外出（若选此项，无需继续填写）
*
4.
4. 父母外出务工时长:
6个月内
6个月-1年
1-3年
3年以上
*
5.
5. 主要照顾你的人（监护人）:
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等亲戚
自己住
其他:
*
6.
6. 你和父母多久联系一次?
每天
2-3天一次
每周一次
每月1-2次
很少联系
二、情绪与心理感受
*
7.
1. 你是否经常感到不开心、情绪低落?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
8.
2. 你是否会担心父母在外工作的安全?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
9.
3. 遇到困难或难过的事时，你是否觉得“没人可以依靠、倾诉”?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
10.
4. 你是否经常觉得孤独，想找人陪伴?
从不
偶尔
经常
几乎每天
三、人际交往与行为习惯
*
11.
1. 在学校，你是否主动和同学交朋友、一起活动?
很主动
偶尔主动
很少主动
从不主动
*
12.
2. 参与班级集体活动（如班会、运动会）时，你会?
积极报名
别人邀请就参加
不想参加但会去
坚决不参加
*
13.
3. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
14.
4. 你的学习习惯更接近哪种?
按时完成作业，主动学习
需要提醒才写作业
经常拖延作业
偶尔逃学
四、支持与帮助
*
15.
1. 学校是否有老师专门聊心理问题（心理老师）?
有，找过TA聊天
有，但没找过
没有
*
16.
2. 班主任/其他老师是否关心你的生活、情绪?
经常关心
偶尔关心
很少关心
从不关心
*
17.
4. 如果你有心理困扰，最希望从哪里获得帮助?（可多选）【多选题】
父母
监护人
老师
同学
心理老师
其他:
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