内分泌慢病管理中心
中医外治甲状腺相关疾病
患者满意度调查表

一、患者基本信息

姓名:*

*

性别:

男

女

年龄:岁*

病案/登记号:*

联系电话:*

病程:年/月*

治疗周期:周（共次）*

*

三、治疗前症状：（1-10分，按症状等级，症状越明显分数越大）

结节大小

怕冷/怕热

烦躁/心慌

失眠 /便秘

颈痛

*

四、症状改善评价：

	有改善	部分改善	无明显改善
结节大小
结节大小
怕冷/怕热
怕冷/怕热
烦躁/心慌
烦躁/心慌
失眠 /便秘
失眠 /便秘
颈痛
颈痛

五、中医外治特异性反馈:

*

2. 不良反应记录:

皮肤过敏（红肿/瘙痒）

水疱

晕针

其他:

*

严重程度:

轻度

中度

重度

*

是否影响继续治疗:

是

否

六、生活质量与满意度:

*

1. 治疗依从性:

坚持全程治疗

中断≤3次

中断>3次原因:

*

2. 对治疗的满意度:

非常满意

满意

一般

不满意

*

不满意的原因：

*

3. 是否愿意继续接受中医外治:

强烈愿意

愿意

不确定

不愿意

*

七、您的意见及建议:

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