洋河实验学校高二年级周末家校沟通问卷调查表
\—携手共筑孩子充实的周末（第12周）

【第一部分:学生与家庭信息】
（用于帮助我们更准确地理解孩子的成长环境，所有信息将严格保密。）
*
1.
学生班级
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
*
2.
学生姓名
*
3.
周末主要监护情况:
与父母一方或双方在一起
主要与爷爷奶奶/外公外婆在一起
孩子大部分时间独自在家
其他（请说明）
*
4.
本周填表家长身份: 
爸爸
妈妈
其他监护人
5.
电话：（仅用于必要时，老师就问卷情况与您进行一对一沟通）师就问卷情况与您进行一对一沟通）
【第二部分:周末学习情况】
*
6.
作业完成节奏:
规划得当，轻松按时完成
稍显仓促，但最终全部完成
需要家长偶尔提醒督促
主要集中在周日完成
*
7.
学习状态聚焦:
专注度高，能主动投入
比较认真，但偶尔会分心
容易受干扰（如手机、电视）
感到有些疲惫或吃力
*
8.
学科难点反馈:
有，感觉在 ______________ 科目上有些吃力科目上有些吃力
没有，各科都比较均衡

【第三部分：周末生活与身心状态】

*
9.
作息与睡眠管理:
晚上入睡时间：
22:00之前
22:00—23:00
23:00—24:00
24:00以后
*
10.

早上起床情况：

基本不睡懒觉，与上学日作息相近
偶尔睡懒觉，比上学日晚起1-2小时
经常睡懒觉，比上学日晚起2小时以上
*
11.
手机睡前管理：
孩子能主动交予父母保管
需父母提醒后交予父母保管
自行保管，但能按时放下
自行保管，常因使用而熬夜
*
12.
手机屏幕时间管理:
每天1小时以内
每天1-3小时
每天超过3小时
我们对此有明确的家庭规则，执行得较好
*
13.
身心放松与调剂:
有，并且时间充足
有，但时间不长
基本待在家里，较少外出活动
*
14.
家庭互动时光:
有，进行了愉快的沟通或共同活动
有简单的日常交流
各自忙碌，深入交流不多

【第四部分：总体反馈与家校携手】

*
15.
 周末整体状态评估:
充实有序：学习与休息平衡得好
略显紧张：学业任务重，感觉有压力
放松休整：以休息和娱乐为主
单调懒散：缺乏计划，状态有些松懈
16.
您的宝贵意见（选填）:
我们非常期待聆听您的任何观察、建议或希望老师特别关注的问题。
再次衷心感谢您的信任与配合！让我们同心同向，共筑孩子美好的明天。
问卷星提供技术支持
举报