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澄意心理来访者成长信息采集表２
录音中...
本问卷意在了解来访者基本信息的基础上，进一步让我们掌握来访者的成长史，以便更准确地定位问题，做好咨访匹配。
*
1.
来访者姓名：
*
2.
您是来访者的
爸爸
妈妈
其他亲友
您和来访者的关系
*
3.
请输入您的手机号码：
一、产前和遗传情况
精神障碍家族史
4.
孩子的家族中有没有人曾有消沉、焦虑症或者精神疾病？
有
何人？（与来访者的关系）何时？是何诊断
无
5.
家族中是否有人因精神疾病入院治疗？
有
何人？（与来访者的关系）何时？是何诊断
无
6.
家族中是否有人实施或者企图自杀？
有
何人？（与来访者的关系）何时？自杀成功了吗
无
7.
家族中是否有人吸毒或者其他成瘾行为？
有
何人？（与来访者的关系）何时？成瘾行为是什么？
无
8.
有无患有阿斯伯格综合征的父母？
有
何人？（与来访者的关系）何时的诊断？
无
早产和出生
9.
孩子的生产方式如何？
【多选题】
早产
出生时的孕周
顺产
剖腹产
10.
孩子出生时体重多少（千克）？
11.
孩子出生时是否做过外科手术
是
手术名称
否
12.
孩子出生时有无其他疾病
是
疾病名称
否
13.
家族中有无遗传病
是
疾病名称
否
母亲的习惯和健康
14.
母亲是否在孕期有吸烟喝酒等不良嗜好？
是
嗜好名称：
否
15.
现在母亲是否有吸烟喝酒等不良嗜好？
是
嗜好名称：
否
16.
母亲怀孕时是否得过病？或者情绪不好，抑郁或压力大？
是
否
17.
当时情况如何？
18.
怀孕是否顺利
是
否
怀孕时经历过哪些不顺利的情况？
19.
是否有流产史
是
流产情况？
否
二、婴幼儿时期（0-3岁）
早期环境
20.
出生后的居住环境，什么类型的居所，和谁一起住？
21.
抚养者经济状况如何？
很差(0)
很好(10)
22.
是和亲生父母一起生活吗？
是
否
来访者早年主要和谁生活在一起？
23.
出生时，父母想要孩子吗？（TA是被期待的孩子吗？）
是，非常想要
是，虽然是意外，但来了也很惊喜
一般，可要可不要
否，一点也不想要
24.
来访者在家中排行老几？
哺乳情况
25.
是否是母乳喂养
是
否
26.
母乳喂养时间段？（从出生到何时）断奶方式？
27.
断奶是否顺利
是
否
28.
母亲是否有产后抑郁
是
否
29.
孩子是否难带养？
是
否
主要看护者的抚养质量
30.
孩子的主要看护者是
父母
非父母
请描述
31.
看护者对自己生活的满意程度如何？
不满意(0)
很满意(10)
32.
看护者的情绪或者身体状况如何？
很差(0)
很好(10)
33.
看护者的工作状况和经济状况如何？
很差(0)
很好(10)
34.
看护者不是孩子的父母，原因为何？他们与孩子的父母关系如何？教养方式是否有矛盾？如何协调矛盾？
35.
是否雇佣月嫂或保姆？更换频率如何？
36.
是否有在月子中心或早教中心的经历？
分离或者心理创伤历史（婴幼儿时期 0-3岁）
37.
这个时期孩子的身体发育和心理状况如何？
非常不好(0)
非常好(10)
38.
是否有特别难过或者不开心的经历吗？
否
是
希望您可以简单描述一下
39.
有无身体疾病或曾住院治疗？
无
有
40.
生病时是谁陪伴
41.
孩子是否曾经遭遇任何身体或心理上的创伤，是否在身体或性方面让他感到不舒服的经历？
无
有
希望您可以简单描述下
三、幼儿期（3-6岁）
与主要看护者的关系质量
42.
是否与除父母以外其他人建立了亲密感？
否
是
请描述
43.
是否更换了主要看护人？
否
是
何时？由谁换成了谁
44.
和妈妈关系如何？
非常不好(0)
非常好(10)
45.
和爸爸关系如何？
非常不好(0)
非常好(10)
46.
上幼儿园的年龄？
47.
入园适应程度如何？
非常不适应(0)
非常适应(10)
48.
和伙伴的关系如何？
非常不好(0)
非常好(10)
49.
是否经常独处？
否
是
50.
游戏的内容和形式？
51.
有无特殊爱好？
家庭环境有无变化
52.
社会地位、经济、居住环境、兄弟姐妹、增加或减少其他成年人成员了吗（继父母、祖父母等）
53.
是否有过心理创伤/疾病，重要分离（父母、祖父母、同伴等），父母离婚，丧失，身体或性方面的虐待等
54.
在智力和情感方面与同龄人相比有无异常？
否
是
55.
有无做过智商测量或心理行为测评？
无
有
请描述
56.
如果有的话，请附上医院的检查报告，诊断，测评的影印件。
点击上传
57.
如果在医院做过检查治疗，请告知具体的治疗方案和措施，效果如何？
四、童年期（6-12岁）
校园生活
58.
孩子的校园生活如何？
非常不好(0)
非常好(10)
59.
学习成绩怎样？
非常差(0)
非常好(10)
60.
注意力是否集中？孩子的校园生活如何？
非常不集中(0)
非常集中(10)
61.
有无不能上学的经历？
无
有
何时？何原因
62.
在学校遇到过什么麻烦吗？是否遭遇霸凌？是否有转学经历？
63.
学校的类型？
公立
民办
国际学校
其他
社交情况
64.
有朋友吗？关系如何？竞争意识如何？
65.
在这一时期家庭有什么变化吗？
心理行为状况
66.
有没有特别焦虑或抑郁的时候？是否有特别严重的麻烦或者创伤事件？是否看过精神科或心理医生？为什么去看？
67.
是否曾有行为问题？是否曾因行为问题接受药物治疗？
68.
童年有什么事情让孩子很难过或者很紧张？持续了多久？
身体情况
69.
是否患过疾病吗？身体发育及运动能力如何？是否感统失调？
70.
是否肥胖？如厕问题，是否尿床，何时停止？睡眠情况？何时分床？是否入睡困难？性别意识如何？
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