失能老年人健康管理调查问卷

一、基本信息
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1.

您的填写身份

失能老人本人
老人配偶
老人子女
专职照护人员
其他亲属
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2.

失能老人年龄区间

60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.

失能老人性别

男
女
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4.

老人失能程度

轻度失能（需少量协助，可完成部分自理）
中度失能（多数日常活动需他人协助）
重度失能（完全无法自理，全程依赖照护）
*
5.

老人主要居住养老模式

居家家人照护
居家护工/保姆照护
普通养老机构
医养结合机构
二、健康干预服务获取与参与情况

  说明：本文所指健康干预服务包括本项目提供的慢病监测、康复护理、用药指导、健康宣教、心理疏导、上门健康护理等专项服务。

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6.

本次健康干预项目开展前，老人是否接受过针对性失能健康管理服务

从未接受
偶尔接受（每年1-2次）
定期接受（每季度1次）
常态化接受（每月及以上）
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7.

本次健康干预项目开展后，老人参与专项健康干预服务的频次

未参与
偶尔参与
定期参与
全程规范参与
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8.

干预服务的获取便捷程度

非常不便捷
不便捷
一般
便捷
非常便捷
三、健康干预服务各维度满意度评价
  作答说明：请根据当前实际体验评价
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9.

您对干预服务申请、对接流程便捷度的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
10.

您对干预服务上门及时性、服务时长合理性的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
11.

您对干预服务人员专业能力、操作规范性的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
12.

您对康复护理、慢病管控、用药指导等干预内容专业性的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
13.

您对干预方案适配失能老人身体状况、个性化程度的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
14.

您对服务人员沟通态度、人文关怀与隐私保护的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
15.

您对项目后续健康回访、动态跟踪干预服务的满意度

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
四、健康状态与服务改善效果评价
  作答说明：请对比项目干预前、后的变化进行评价
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16.

老人身体不适症状（头晕、乏力、疼痛等）的改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
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17.

老人慢性病控制（血压、血糖等指标）的改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
*
18.

老人肢体活动、自理能力的改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
*
19.

老人心理状态、情绪积极性的改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
*
20.

老人饮食、作息等健康生活习惯的改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
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21.

失能老人整体健康水平的综合改善情况

明显变差/无改善
略有改善
一般
明显改善
极大改善
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22.
责任医生
*
23.
失能老人姓名：
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