生活质量综合评定量表(GQOL-74)（干预前）

说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题。此表不记名，不传外。谢谢合作。
*
1.人均住房面积（ 选一项   ）
≤4.99平方米
5~9.9平方米
10~19.9平方米
20~29.9平方米
≥30平方米
*
2.您的住房面积有附加设施吗？(可多选)【多选题】
厨房
厕所
煤气
供水好
供电好
*
3.您对目前的住房条件：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
4.生活便利性
4.1上班：(选一项)
很方便
方便
不方便
*
4.生活便利性
4.2子女上学或上班：（选一项）
很方便
方便
不方便
*
4.生活便利性
4.3购买日常生活用品：（选一项）
很方便
方便
不方便
*
4.生活便利性
4.4上娱乐场所：（选一项）
很方便
方便
不方便
*
4.生活便利性
4.5求医：（选一项）
很方便
方便
不方便
*
5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
6.住房周围环境
6.1安全性：（选一项）
不安全
安全
很安全
*
6.住房周围环境
6.2绿化：（选一项）
几无树木
有些树木
树木成荫
*
6.住房环境
6.3卫生：（选一项）
很脏
尚可
清洁
*
6.住房周围环境
6.4噪音：（选一项）
噪音很大，难耐受
有噪音，能耐受
环境安静
*
7.您对目前的居住环境：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
8.食物消费占收入比例约为_____%（选一项）
大于60%
50%~59%
40%~49.9%
20%~39.9%
小于20%
*
9.医药费用自费承担的部分占的比例约为_____%（选一项）
100%
60%~90%
40%~59.9%
20%~39.9%
小于20%
*
10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠
偶有失眠
有时失眠
经常失眠
每晚失眠
*
12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。
天天如此
多数时候如此
有时如此
很少如此
从无
*
13.近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛
多数时候精力充沛
精力一般
常有疲劳感
总是非常疲劳
*
14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
15.您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）
无
偶有
有时有
经常有
总是有
*
17.您上述症状严重程度如何？（选一项）
无
很轻
较轻
较重
极重
*
18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）
依赖于药物
经常服药
有时服药
极少服药
从未服药
*
19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）
安全正常
基本正常
食量减少或有些食物因病不能吃
食量减少较多或多数食物不能吃
极少进食
*
21.近一周来您的食欲如何：（选一项）
完全无食欲
较差
尚可
较好
很好
*
22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
23.近一周来您的性生活次数：（选一项）
几无
很少或过多
偏少或偏多
基本正常
完全正常
*
24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳萎、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）
从无
偶有
有时出现
比较严重
很严重
*
25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
26.近一周来您的听力和视力如何？（选一项）
耳聪目明
与一般人差不多
有些减退
严重减退
听力或视力丧失
*
27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）
完全不能自理
部分自理，需人帮助
基本自理
偶有困难
均可自理
*
28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）
应付轻松自如
自理，无任何问题
偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等
部分自理，需人帮助
几乎完全不能做
*
29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不太满意
很不满意
*
30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？ 
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
31.近一周来您的生活中遇到 下述事吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或 家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）
没有
很少
较少
较多
很多
*
32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）
无
很轻
较轻
较重
极重
*
33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）  （选一项）
没有
很轻
较轻
较重
极重
*
35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等）（选一项）
极重
较重
较轻
很轻
没有
*
36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）
没有
很轻
较轻
较重
极重
*
37.近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）
总是这样
多数时候如此
有时如此
很少如此
从不这样
*
38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）
总是这样
多数时候如此
有时如此
很少如此
从不这样
*
39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）
总是这样
多数时候如此
有时如此
很少如此
从不这样
*
40.您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）
很好
较好
一般
较差
很差
*
42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
很差
较差
一般
较好
很好
*
43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
完全记得住
大多记得住
有些记不住
大多记不住
完全记不住
*
44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）
完全作不出决定
难于作出决定
作重大决定有困难
作决定无困难
可迅速，正确作出决定
*
45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定能力的满意程度如何？（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）
非常尊重
大多比较尊重
一般
不大尊重
歧视您
*
47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）
很自豪
比较自豪
与一般人差不多
有些方面不如他人
事事不如人
*
48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
49.您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？
绝无
偶有
有时有
常有
天天如此
*
51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,每题选一项）
51.1.配偶
总是能得到
部分能得到
极少或没有
*
51.2.子女或父母
总是能得到
部分能得到
极少或没有
*
51.3.亲戚
总是能得到
部分能得到
极少或没有
*
51.4.朋友
总是能得到
部分能得到
极少或没有
*
51.5.同事或邻居等
总是能得到
部分能得到
极少或没有
*
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.1.配偶（选一项）
全力帮助
能给予部分帮助
帮助很少或不能提供帮助
*
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.2.对子女或父母（选一项）
全力帮助
能给予部分帮助
帮助很少或不能提供帮助
*
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.3.对亲戚（选一项）
全力帮助
能给予部分帮助
帮助很少或不能提供帮助
*
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.4.对朋友（选一项）
.全力帮助
能给予部分帮助
帮助很少或不能提供帮助
*
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.5.对同事或邻居（选一项）
全力帮助
能给予部分帮助
帮助很少或不能提供帮助
*
53您对近一周来从社会,家庭获得的帮助与支持:(选一项)
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
54.您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项)
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.1.与子女或父母(选一项)
很好,无矛盾
有些矛盾
关系紧张
*
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.2.与亲戚（选一项）
很好,无矛盾
有些矛盾
关系紧张
*
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.3.与朋友
很好,无矛盾
有些矛盾
关系紧张
*
55近一周来,您与下列人员的关系如何
55.4.与同事或邻居
很好,无矛盾
有些矛盾
关系紧张
*
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.5.与领导
很好,无矛盾
有些矛盾
关系紧张
*
56.近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处,通信,电话等联系)(请逐项回答,每题选一项)
56.1.与子女或父母
经常来往
无事不来往
极少或从不来往
*
56.2.与亲戚
经常来往
无事不来往
极少或从不来往
*
56.3.与朋友
经常来往
无事不来往
极少或从不来往
*
56.4.与同事或邻居
经常来往
无事不来往
极少或从不来往
*
56.5.与领导
经常来往
无事不来往
极少或从不来往
*
57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等:(选一项)
非常关心
比较关心
不大关心
很少关心
完全不关心
*
59.近一周来,您对自己生活,工作等有关的知识:(请选一项)
经常学习
有时学习
督促下学习
很少学习
完全不学习
*
60.近一周来,您的业余娱乐活动时间（逐项回答，每题选一项）
60.1.欣赏性:如看电视,报纸,小说,球赛等____小时/周（选一项）
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
60.2.智力性:如打麻将,扑克,下棋,玩电子游戏等____小时/周（选一项）
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
60.3.保健性:如跑步,练气功,太极拳,打球等_____小时/周（选一项）
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
60.4.社交性:如跳舞,会友,参加社团活动等____小时,周
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
60.5.休闲性:如散步,养花,钓鱼,书画,集邮等____小时/周
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
60.6.创造性:如业余小说创作,摄影等____小时/周
28小时
22---27小时
15--21小时
8～14小时
0～7小时
*
61.您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项)
增加很多
稍有增加
差不多
有些减少
几无
*
62.您对近一周来的业余娱乐:(选一项)
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
63.近一周来您的工作或劳动的能力:(选一项)
高于一般人
与一般人差不多
稍差于常人
很差
丧失工作或劳动能力
*
64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项)
总是超额
有时超额
按额
改做轻工作或完成部分工作或退休在家
在家病休或需人照顾
*
65.您对自己目前的工作能力,工作效率,学习等能力:(选一项)
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)
亲密无间
比较亲密
一般
较冷淡
濒于破裂
*
67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)
从不交流
偶尔交流
较少交流
有些保留
相互交流
*
68.您对目前承担的家庭责任:(如无配偶,请评价与家人的关系):(选一项）
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
*
69.您目前承担的家务量(包括家务劳动,教育抚养子女,照顾父母等)大约为______%.
50%
40%
30%
20%
10%
*
70.您对自己目前承担的家庭责任:(选一项)
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
71.您对自身健康总的满意程度是:(选一项)
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
*
72.您对自己生活总的满意程度是:(选一项)
很不满意
不大满意
过得去
比较满意
非常满意
*
73.您怎样评价近周来您的健康状况:(选一项)
极差
比较差
一般
比较好
很好
*
74.您对您的生活质量总体评价是:(选一项)
质量很高
质量较高
中等
质量较低
质量很低
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