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1、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是点钟。
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2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。
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3、近1个月，通常早上点起床。
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4、近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时。
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5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼【多选题】
a.入睡困难
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g. 感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
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a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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b.夜间易醒或早醒
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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c.夜间去厕所
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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d.呼吸不畅
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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e.咳嗽或鼾声高
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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f.感觉冷
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
*
g. 感觉热
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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h.做噩梦
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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i.疼痛不适
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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j.其他影响睡眠的事情
①无
②＜1次周
③1~2次周
④≧3次周
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6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
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7、近1个月，您用催眠药物的情况
无
<1次周
1~2次周
≥3次周
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8、近1个月，您感到困倦吗?
无
<1次周
1~2次周
≥3次周
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9、近1个月，您感到做事的精力不足吗
很好
较好
较差
很差
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