张掖市慢性病患者健康管理参与意愿、行为与健康结果调查问卷

尊敬的受访者:
您好！为了解健康管理意愿、行为与结果情况，我们开展此次调查。问卷中的题目无对错之分，您的真实回答对我们至关重要。问卷填写仅需10分钟，所有数据将严格保密，仅用于学术研究。

为感谢你的支持，系统将抽取填答认真的个体发放红包，并为您进行专业健康管理指导并出具报告，感谢您的支持与配合！

一、基本信息调查

1.您的性别?

男

女

2.您的年龄:岁（周岁）*

请填写整数

3.您的户籍所在地:

张掖市

其他城市

4.您的户口类型:

城镇户口

农业户口

5.婚姻状况:

已婚或同居

离异或分居

丧偶

未婚

8.您是否有商业保险:

有

无

10.您目前的月收入是?

3000元以下

3000-5000元

5001-8000元

8000元以上

13.患病持续时间年（点击下方方框填整数）

14.近一年住院次数次（点击下方方框填整数）

15.近一年门诊看病次数次（点击下方方框填整数）

16.是否需要长期服用药物（长期指3个月以上）

是

否

其他

二、健康管理参与意愿调查

本部分重点调查您的健康管理参与意愿，仅为是否愿意参与的程度，与实际是否发生行为无关（也就是只选择您愿不愿意做这件事，而不关注是否真的做了或者没做）。请您按照是否愿意参与的程度高低进行1-5分的选择（1分=非常不愿意，2分=不太愿意，3分=一般，4分=比较愿意，5分=非常愿意），在对应分值后的内打“√”。

（一）信息供给参与意愿

	非常不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
1. 我愿意按医生要求，主动告诉医生在家测量的真实健康记录（如血压、血糖）
1. 我愿意按医生要求，主动告诉医生在家测量的真实健康记录（如血压、血糖）
2. 出现新发不适（如胸痛、视物模糊、持续头晕）时，我愿意及时告诉医生
2. 出现新发不适（如胸痛、视物模糊、持续头晕）时，我愿意及时告诉医生
3. 我愿意把检查结果（如糖化血红蛋白、肾功能）交给医生查看
3. 我愿意把检查结果（如糖化血红蛋白、肾功能）交给医生查看
4. 我愿意告诉医生自己正在使用的全部药物（含西药、中药、保健品）
4. 我愿意告诉医生自己正在使用的全部药物（含西药、中药、保健品）
5. 我愿意告诉医生自己的既往病史（如手术史、过敏史等）
5. 我愿意告诉医生自己的既往病史（如手术史、过敏史等）

（二）自我管理参与意愿

	非常不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
6. 我愿意按医生建议的频率定期测量并记录我的健康指标（如血压、血糖）
6. 我愿意按医生建议的频率定期测量并记录我的健康指标（如血压、血糖）
7. 我愿意按医生建议的时间参加年度体检与并发症筛查（如眼底、肾功能）
7. 我愿意按医生建议的时间参加年度体检与并发症筛查（如眼底、肾功能）
8. 我愿意按医护给出的饮食建议控制每日油盐摄入量
8. 我愿意按医护给出的饮食建议控制每日油盐摄入量
9. 我愿意按医护给出的运动处方坚持适量运动
9. 我愿意按医护给出的运动处方坚持适量运动
10. 我愿意按医生制定的用药方案按时按量服药
10. 我愿意按医生制定的用药方案按时按量服药
11. 我愿意关注自身情绪，若出现抑郁或焦虑时主动寻求帮助
11. 我愿意关注自身情绪，若出现抑郁或焦虑时主动寻求帮助
12. 我愿意主动定期联系我的医生来获取我需要的健康管理服务
12. 我愿意主动定期联系我的医生来获取我需要的健康管理服务
13. 我愿意主动定期学习一些健康知识
13. 我愿意主动定期学习一些健康知识

（三）共同决策参与意愿

	非常不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
14. 我愿意告诉医生自己希望怎样参与健康管理
14. 我愿意告诉医生自己希望怎样参与健康管理
15. 我愿意与医生一起讨论不同健康管理方案的好处和风险
15. 我愿意与医生一起讨论不同健康管理方案的好处和风险
16. 我愿意与医生一起比较不同方案的医疗费用和效果
16. 我愿意与医生一起比较不同方案的医疗费用和效果
17. 我愿意医生征求我对最终健康管理方案的意见
17. 我愿意医生征求我对最终健康管理方案的意见
18. 我愿意与医生共同决定最适合我的健康管理方案（综合考虑病情、成本、生活需求等）
18. 我愿意与医生共同决定最适合我的健康管理方案（综合考虑病情、成本、生活需求等）

（四）社会支持参与意愿

	非常不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
19. 我愿意让家人参与我的健康管理（如陪同就诊、监督用药等）
19. 我愿意让家人参与我的健康管理（如陪同就诊、监督用药等）
20. 我愿意与病友或朋友一起进行健康管理（如结伴锻炼、分享经验）
20. 我愿意与病友或朋友一起进行健康管理（如结伴锻炼、分享经验）
21. 若社区成立健康互助小组，我愿意加入
21. 若社区成立健康互助小组，我愿意加入
22. 我愿意通过线上渠道（如病友群、科普平台）获取健康支持
22. 我愿意通过线上渠道（如病友群、科普平台）获取健康支持
23. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些情感支持，比如他们的共情、关爱、信任和倾听等给我安慰、理解和鼓励
23. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些情感支持，比如他们的共情、关爱、信任和倾听等给我安慰、理解和鼓励
24. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些信息支持，比如他们给我提供建议、指导、有用的信息，帮助我应对健康管理
24. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些信息支持，比如他们给我提供建议、指导、有用的信息，帮助我应对健康管理
25. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些物质支持，比如提供直接的、实质性的金钱帮助或服务，以帮助解决健康管理的实际问题
25. 我愿意找身边的人（家庭、病友、社区等）获取一些物质支持，比如提供直接的、实质性的金钱帮助或服务，以帮助解决健康管理的实际问题

（五）基层健康治理参与意愿

	非常不愿意	不太愿意	一般	比较愿意	非常愿意
26. 当社区卫生服务中心举办义诊/健康讲座时，我愿意参加
26. 当社区卫生服务中心举办义诊/健康讲座时，我愿意参加
27. 我愿意向身边人推荐社区举办的健康活动
27. 我愿意向身边人推荐社区举办的健康活动
28. 我愿意对社区卫生服务中心的服务内容或形式提出改进意见
28. 我愿意对社区卫生服务中心的服务内容或形式提出改进意见
29. 我愿意以志愿者身份协助社区工作人员发放资料或引导居民参与健康管理活动
29. 我愿意以志愿者身份协助社区工作人员发放资料或引导居民参与健康管理活动
30. 我愿意以负责人身份亲自组织或参与筹备一些健康管理活动
30. 我愿意以负责人身份亲自组织或参与筹备一些健康管理活动

三、健康管理参与行为（健康服务利用行为）调查

本部分重点调查您的健康管理参与的实际发生行为。请您按照是否参与了具体的行为进行选择，在对应分值后的□内打“√”。依据健康服务的内在属性与利用模式，将其划分为周期性服务与持续性服务两类：周期性服务利用（测量过去一年内的利用次数）;持续性服务利用（测量过去一个月内的利用次数），同时增加健康治理参与行为的调查。

（一）周期性服务利用（请您回忆过去一年的大概利用次数，差不多即可）

	0次	1次	2次	3次	4次及以上
1. 过去一年，您参加关于怎么饮食、怎么运动、怎么保养身体的知识讲座或活动的次数是
1. 过去一年，您参加关于怎么饮食、怎么运动、怎么保养身体的知识讲座或活动的次数是
2. 过去一年，您去医院或社区免费量血压、测血糖、或其它简单的身体检查的次数是
2. 过去一年，您去医院或社区免费量血压、测血糖、或其它简单的身体检查的次数是
3. 过去一年，医生或护士为您建立或者更新健康档案的次数是
3. 过去一年，医生或护士为您建立或者更新健康档案的次数是
4. 过去一年，您接受慢性病专业健康检查的次数是
4. 过去一年，您接受慢性病专业健康检查的次数是
5. 过去一年，您接受上门医疗护理服务的次数是
5. 过去一年，您接受上门医疗护理服务的次数是
6. 过去一年，您接种疫苗的次数是（如流感疫苗、肺炎疫苗）
6. 过去一年，您接种疫苗的次数是（如流感疫苗、肺炎疫苗）
7. 过去一年，您专门检查过视力、听力情况的次数是
7. 过去一年，您专门检查过视力、听力情况的次数是
8. 过去一年，您检查过牙齿的次数是
8. 过去一年，您检查过牙齿的次数是
9. 过去一年，您做过心理健康的问卷，或找专业人员聊过心事的次数是
9. 过去一年，您做过心理健康的问卷，或找专业人员聊过心事的次数是
10. 过去一年，您因为慢性病，找好几个科室的医生会诊的次数是
10. 过去一年，您因为慢性病，找好几个科室的医生会诊的次数是
11. 过去一年，您住院或看病时，医生护士专门评估您摔倒、噎着风险的次数是
11. 过去一年，您住院或看病时，医生护士专门评估您摔倒、噎着风险的次数是

（二）持续性服务利用（请您回忆过去一个月内的利用次数，差不多即可）

	0次	1次	2次	3次	4次及以上
12. 过去一个月，您找您的家庭签约医生指导吃药的次数是
12. 过去一个月，您找您的家庭签约医生指导吃药的次数是
13. 过去一个月，您找药师或在药学门诊咨询过怎么吃药、药物能不能一起吃的次数是
13. 过去一个月，您找药师或在药学门诊咨询过怎么吃药、药物能不能一起吃的次数是
14. 过去一个月，您开长处方药（一次性能开一周或半个月）的药的次数是
14. 过去一个月，您开长处方药（一次性能开一周或半个月）的药的次数是
15. 过去一个月，您找您的家庭医生（或签约医生）看病或者咨询健康问题的次数是
15. 过去一个月，您找您的家庭医生（或签约医生）看病或者咨询健康问题的次数是
16. 过去一个月，有医生或护士来您家里看病、换药、做康复的次数是
16. 过去一个月，有医生或护士来您家里看病、换药、做康复的次数是
17. 过去一个月，您去社区医院或卫生服务中心开一些慢性病等常用药的次数是
17. 过去一个月，您去社区医院或卫生服务中心开一些慢性病等常用药的次数是
18. 过去一个月，您看病时，使用过预约挂号、志愿者陪诊、轮椅这些方便老人的服务的次数是
18. 过去一个月，您看病时，使用过预约挂号、志愿者陪诊、轮椅这些方便老人的服务的次数是
19. 过去一个月，您使用医院或机构的老年护理床位、做康复治疗的次数是
19. 过去一个月，您使用医院或机构的老年护理床位、做康复治疗的次数是
20. 过去一个月，您用手机预约查找健康管理信息或者预约服务的次数是
20. 过去一个月，您用手机预约查找健康管理信息或者预约服务的次数是
21. 过去一个月，您看中医、做针灸按摩、参加中医养生锻炼（如太极拳/八段锦）或讲座的次数是
21. 过去一个月，您看中医、做针灸按摩、参加中医养生锻炼（如太极拳/八段锦）或讲座的次数是

（三）健康治理行为（请您回忆过去一年的大概利用次数，差不多即可）

	0次	1次	2次	3次	4次及以上
22. 过去一年，我向身边人推荐社区举办的健康活动的次数是
22. 过去一年，我向身边人推荐社区举办的健康活动的次数是
23. 过去一年，我对健康管理的服务内容或形式提出改进意见的次数是
23. 过去一年，我对健康管理的服务内容或形式提出改进意见的次数是
24. 过去一年，我以志愿者身份协助社区工作人员发放资料或引导居民参与健康管理活动的次数是
24. 过去一年，我以志愿者身份协助社区工作人员发放资料或引导居民参与健康管理活动的次数是
25. 过去一年，我以负责人身份亲自组织或参与筹备一些健康管理活动的次数是
25. 过去一年，我以负责人身份亲自组织或参与筹备一些健康管理活动的次数是

四、健康结果调查

本部分重点调查您的健康结果，分为生理健康结果、心理健康结果和社会参与三个层面。请您按照真实情况进行选择，在对应选项后的□内打“√”。

（一）生理健康（基于您的现状回答）

	无法完成	有困难，需要帮助	有困难但可以完成	没有困难
1. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难？包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带。
1. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难？包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带。
2. 请问您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难?
2. 请问您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难?
3. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜?
3. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜?
4. 您起床、下床有没有困难?
4. 您起床、下床有没有困难?
5. 请问您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起?
5. 请问您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起?
6. 请问您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难?（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
6. 请问您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难?（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
7. 请问您是否因为健康和记忆的原因，做家务活的时候有困难?包括房屋清洁，洗碗盘，整理被褥和房间摆设
7. 请问您是否因为健康和记忆的原因，做家务活的时候有困难?包括房屋清洁，洗碗盘，整理被褥和房间摆设
8. 请问您是否因为健康和记忆的原因，做饭有困难?包括准备原材料，做饭菜，端上餐桌
8. 请问您是否因为健康和记忆的原因，做饭有困难?包括准备原材料，做饭菜，端上餐桌
9. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己去商店买食品杂货有困难?
9. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己去商店买食品杂货有困难?
10. 请问您是否因为健康和记忆的原因，拨打电话有困难?
10. 请问您是否因为健康和记忆的原因，拨打电话有困难?
11. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃药有困难?
11. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃药有困难?
12. 请问您是否因为健康和记忆的原因，管钱有困难，包括支付账单、记录支出项目、管理财物?
12. 请问您是否因为健康和记忆的原因，管钱有困难，包括支付账单、记录支出项目、管理财物?

（二）心理健康（基于您上周的情况回答）

	大多数时间（5-7天）	有一半时间（3-4天）	不太多（1-2天）	很少或者根本没有（小于1天）
1. 我因一些小事而烦恼
1. 我因一些小事而烦恼
2. 我在做事时很难集中精力
2. 我在做事时很难集中精力
3. 我感到情绪低落
3. 我感到情绪低落
4. 我觉得做任何事都很费劲
4. 我觉得做任何事都很费劲
5. 我对未来充满希望
5. 我对未来充满希望
6. 我感到害怕
6. 我感到害怕
7. 我的睡眠不好
7. 我的睡眠不好
8. 我很愉快
8. 我很愉快
9. 我感到孤独
9. 我感到孤独
10. 我觉得我无法继续我的生活
10. 我觉得我无法继续我的生活

（三）社会参与（基于您过去一个月的情况回答）

五、健康控制源调查（本部分重点调查您的健康心理控制源倾向。请您按照真实情况进行选择）

	很不赞成	不赞成	不太赞成	比较赞成	赞成	很赞成
1. 假如我病了，我恢复得有多快是由我自己的行为所决定的
1. 假如我病了，我恢复得有多快是由我自己的行为所决定的
2. 不管我做什么，假如我快生病了，就会生病
2. 不管我做什么，假如我快生病了，就会生病
3. 定期去看医生，对我来说是避免生病的最佳方式
3. 定期去看医生，对我来说是避免生病的最佳方式
4. 影响我健康情况的大多数事件都是偶然发生的
4. 影响我健康情况的大多数事件都是偶然发生的
5. 每当我觉得不舒服，我就会向专业医务人员求教
5. 每当我觉得不舒服，我就会向专业医务人员求教
6. 我的健康由自己掌握
6. 我的健康由自己掌握
7. 我生病或身体健康与我家人有很大关系
7. 我生病或身体健康与我家人有很大关系
8. 如果我生病，责任全在自己
8. 如果我生病，责任全在自己
9. 我康复的速度有多快，运气从中起了很大的作用
9. 我康复的速度有多快，运气从中起了很大的作用
10. 医务人员保证我身体健康
10. 医务人员保证我身体健康

	很不赞成	不赞成	不太赞成	比较赞成	赞成	很赞成
11. 我身体好大半是走运的关系
11. 我身体好大半是走运的关系
12. 影响我健康状况的主要因素全在我自己的所做所为
12. 影响我健康状况的主要因素全在我自己的所做所为
13. 假如我自己当心，我就不会得病
13. 假如我自己当心，我就不会得病
14. 如果我病愈，通常是因为其他人的悉心照顾
14. 如果我病愈，通常是因为其他人的悉心照顾
15. 不管我做什么总爱生病
15. 不管我做什么总爱生病
16. 我身体好似乎是注定如此
16. 我身体好似乎是注定如此
17. 假如我采取了恰当的行动，我就会健康
17. 假如我采取了恰当的行动，我就会健康
18. 为了自己的健康，我只按医生的话去做
18. 为了自己的健康，我只按医生的话去做

六、公共服务动机与信任调查

本部分重点调查您的公共服务动机与信任。请您按照真实情况进行选择，在对应选项后的□内打“√”。

（一）公共服务动机

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
1. 有意义的公益活动对我很重要
1. 有意义的公益活动对我很重要
2. 对我而言，为社会公益做贡献很重要
2. 对我而言，为社会公益做贡献很重要
3. 我认为，公民机会均等很重要
3. 我认为，公民机会均等很重要
4. 公务员的行为一定要符合伦理规则
4. 公务员的行为一定要符合伦理规则
5. 当看到他人遇到困难时，我会很难受
5. 当看到他人遇到困难时，我会很难受
6. 当看到他人遭到不公正对待时，我会很气愤
6. 当看到他人遭到不公正对待时，我会很气愤
7. 我愿意为社会公益付出个人努力
7. 我愿意为社会公益付出个人努力
8. 我愿意为了社会公益而牺牲自身的利益
8. 我愿意为了社会公益而牺牲自身的利益

（二）信任力

	完全不信任	不太信任	一般信任	比较信任	非常信任
在慢性病管理相关事务中，您信任管理部门吗?
在慢性病管理相关事务中，您信任管理部门吗?
在慢性病管理相关事务中，您信任所在区县部门吗?
在慢性病管理相关事务中，您信任所在区县部门吗?
行政类机构在慢性病管理相关事务中，您信任乡镇管理部门吗?
行政类机构在慢性病管理相关事务中，您信任乡镇管理部门吗?
在慢性病管理服务方面，您信任卫健委吗?
在慢性病管理服务方面，您信任卫健委吗?
在慢性病诊疗服务方面，您信任公立医院吗?
在慢性病诊疗服务方面，您信任公立医院吗?
在慢性病日常管理服务方面，您信任社区卫生服务中心/乡镇卫生院吗?
在慢性病日常管理服务方面，您信任社区卫生服务中心/乡镇卫生院吗?

问卷到此结束！再次衷心感谢您的支持与配合！

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