社区居民健康情况调查问卷

为了解本社区各居民健康状况，更好的服务于社区居民、方便开展社区公益活动，特此问卷以了解居民的生活及健康情况，感谢您的耐心与支持！
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
20岁以下
20~40
40~60
60~80
80以上
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4.
您现在的居住形式
独居
与子女一起
与配偶居住
其他
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5.
您目前的经济来源（可多选）【多选题】
退休金/养老金
工作收入
子女补贴
低保金
其他补贴
其他
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6.
当您身体不适时，通常会选择？
去医院或诊所就诊
寻求朋友帮助
社区医疗服务站就诊
其他
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7.
您患有的慢性病是？（可多选）【多选题】
心脏病
糖尿病
关节炎
慢性胃炎
慢性气管炎
冠心病
其他
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8.
您的身体是否患有以下症状？（可多选）【多选题】
记忆力减退
行走不方便
头脑不清晰
吃饭困难
视力障碍
听力障碍
其他
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9.
您通常有什么兴趣爱好？（可多选）【多选题】
社交（社区活动、聊天串门、购物等）
体育（球类、棋牌、健身、游泳等）
文艺（书画、琴乐、舞蹈、演出等）
家庭（烹饪、电视、阅读、种植等）
其他
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10.
您是否对以下方面感到不便或需要帮助？（可多选）【多选题】
就医体检
做饭就餐
家政保洁
出门旅游
科技产品使用
家庭护理与康复
金融理财
居家安全防护
其他
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11.
您通常的活动范围距家多远？
1公里以内
1~2公里
2~5公里
5公里以外
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12.
您的家庭成员与您之间的互动频率是？
每天
每周
每月
每年
几年或更久
其他
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13.
您对电子互联网（例如：上网、热线电话等）的了解程度是？
不知道互联网是什么
知道，但从未用过
不相信网上的东西
使用过互联网（包括在他人的帮助下）
经常上网（包括用手机电脑）
其他
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14.
您感兴趣的公益活动主题是？（可多选）【多选题】
医疗健康
家政保洁
法律援助
旅游购物
餐饮服务
文体活动
居家安全
金融理财
老年教育
其他
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15.
您感兴趣的医疗信息？（可多选）【多选题】
病症查询
用药
健康保健
两性
育婴童
医疗器械
其他
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16.
您感兴趣的信息获取及参与活动的方式？（可多选）【多选题】
专家讲座、咨询
社区居民互动活动
现场试验、产品体检
互联网、电话互动活动
电视/广播节目
报刊/杂志/科普读物
其他
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17.
您的身体不适时你会选择？
服用家中常备药
社区卫生服务中心
私人诊所
医院就诊
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18.
您有几个子女？
一个
两个
三个及三个以上
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19.
目前你的生活状态是？ 与子女生活一起 子女不在身边和老伴一起 自己一个人生活
与子女生活一起
子女不在身边和老伴一起
自己生活在一起
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20.
您对居住环境是否满意
非常满意
一般
不太满意
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21.
您是否有以下慢性疾病？
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
其他
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22.
如果对您进行健康知识的宣教，您会觉得这种方式好吗？
好
不好
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23.
您认为您需要社区提供那种服务
您认为您需要社区提供那种服务
健康指导
体格检查
上门护理和康复服务
其他
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24.
认为什么因素影响您的社区护理需求
收入状况
医疗报销
文化程度
政府政策补贴
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25.
您觉得社区居民健康教育方面有哪些内容可以提供？
慢性病防治
健康生活方式
传染病防治
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26.
您觉得社区是否需要开展形式多样的宣传活动？
需要
不需要
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27.
有慢性病（如糖尿病、高血压血脂、心脑血管疾病）您会学习或坚持吗
是
否
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28.
您是否了解你的身体状况
了解
一般了解
不了解
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29.
您知道下列哪项是慢性疾病吗？（多选）
感冒、发烧
糖尿病
高血压
高血脂
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30.
你知道糖尿病有哪些生活健康指导吗？
饮食指导
运动指导
用药指导
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31.
您对社区居民健康服务设施是否满意？
是
否（请说明原因）
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