宫颈癌相关认知与影响因素调查问卷

您好！这是一份关于宫颈癌认知、保护动机及相关影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您对宫颈癌的认知程度、筛查态度及相关社会心理因素。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的真实情况和感受填写。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！

第二部分：宫颈癌保护动机量表

请您根据自身真实感受勾选相应的选项。

10.

宫颈癌保护动机评估

	非常同意	同意	不太清楚	不同意	非常不同意
如果不进行宫颈癌的筛查一旦发现就是晚期会使自己很痛苦。
如果不进行宫颈癌的筛查一旦发现就是晚期会使自己很痛苦。
如果不进行宫颈癌的筛查，一旦发现就是晚期，会增加家人的负担。
如果不进行宫颈癌的筛查，一旦发现就是晚期，会增加家人的负担。
如果不定期进行宫颈癌筛查,宫颈癌就得不到有效预防。
如果不定期进行宫颈癌筛查,宫颈癌就得不到有效预防。
如果宫颈癌的筛查没有做好，就会影响到自己的生活和工作。
如果宫颈癌的筛查没有做好，就会影响到自己的生活和工作。
如果没有通过筛查早期发现宫颈癌,就会成为宫颈癌的易感人群。
如果没有通过筛查早期发现宫颈癌,就会成为宫颈癌的易感人群。
我的年龄正是宫颈癌的易感年龄。
我的年龄正是宫颈癌的易感年龄。
宫颈癌是我国女性发病最多的恶性肿瘤，我患这种病的几率会很高。
宫颈癌是我国女性发病最多的恶性肿瘤，我患这种病的几率会很高。
近年来宫颈癌的发病率有升高，我患这种病的可能性也是会随之增加大的。
近年来宫颈癌的发病率有升高，我患这种病的可能性也是会随之增加大的。
我认为我现在有患宫颈癌的风险。
我认为我现在有患宫颈癌的风险。
我认为患宫颈癌的风险比一般女性要高。
我认为患宫颈癌的风险比一般女性要高。

	非常同意	同意	不太清楚	不同意	非常不同意
宫颈癌筛查是需要定期进行的，仅偶尔进行一次检查是不行的，只有定期到医院检查才能及早发现病变。
宫颈癌筛查是需要定期进行的，仅偶尔进行一次检查是不行的，只有定期到医院检查才能及早发现病变。
如果按照定期进行宫颈癌的筛查的要求，就会降低自己患宫颈癌的可能性。
如果按照定期进行宫颈癌的筛查的要求，就会降低自己患宫颈癌的可能性。
定期规律筛查，才能更好的全身心的投入自己的学习工作与生活.
定期规律筛查，才能更好的全身心的投入自己的学习工作与生活.
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对自己身体的损害。
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对自己身体的损害。
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对自己家庭的影响降到最低。
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对自己家庭的影响降到最低。
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对学习工作的影响。
定期宫颈癌的筛查能够发现宫颈癌的早期病变，就能减少对学习工作的影响。
我认为自己身体很健康即使没有参加筛查身体也无任何不适的感觉，所以没必要做宫癌筛查。
我认为自己身体很健康即使没有参加筛查身体也无任何不适的感觉，所以没必要做宫癌筛查。
认为自己没有不洁性史不会患病，所以没有必要做这种检查。
认为自己没有不洁性史不会患病，所以没有必要做这种检查。
不去宫颈癌筛查可以避免经受检查的痛苦感。
不去宫颈癌筛查可以避免经受检查的痛苦感。
自己注意个人卫生就不会得病。
自己注意个人卫生就不会得病。

	非常同意	同意	不太清楚	不同意	非常不同意
我以前做过这种筛查，检查结果正常，所以以后不需要再做了。
我以前做过这种筛查，检查结果正常，所以以后不需要再做了。
周围朋友都认为身体也无任何不适的感觉，所以没必要做宫颈癌筛查。
周围朋友都认为身体也无任何不适的感觉，所以没必要做宫颈癌筛查。
让别人知道自己去参加宫颈癌筛查会让人认为自己有不良性史，不利于人际交往和工作。
让别人知道自己去参加宫颈癌筛查会让人认为自己有不良性史，不利于人际交往和工作。
许多同事亲友没有参加宫颈癌的筛查也没有得病所以自己也没有必要接受这项筛查。
许多同事亲友没有参加宫颈癌的筛查也没有得病所以自己也没有必要接受这项筛查。
周围的同事亲友都认为只要一次检查没有问题，再进行定期规律的宫颈癌筛查没有什么意义。
周围的同事亲友都认为只要一次检查没有问题，再进行定期规律的宫颈癌筛查没有什么意义。
周围朋友都不去做筛查，我去做检查会使人感到异乎寻常。
周围朋友都不去做筛查，我去做检查会使人感到异乎寻常。
做妇科检查会很疼痛，让人感觉不舒服。
做妇科检查会很疼痛，让人感觉不舒服。
做妇科检查时可能会有男医生，所以自己会感觉不好意思。
做妇科检查时可能会有男医生，所以自己会感觉不好意思。
进行宫颈癌筛查的检查会增加经济负担，所以不会做这项筛查。
进行宫颈癌筛查的检查会增加经济负担，所以不会做这项筛查。
就算宫颈癌被提前筛查出来也不可能治好，反而发现宫颈的早期病变心理有阴影不利于健康，还不如晚些发现。
就算宫颈癌被提前筛查出来也不可能治好，反而发现宫颈的早期病变心理有阴影不利于健康，还不如晚些发现。
离医院太远，做检查不方便，而且没有合适的时间。
离医院太远，做检查不方便，而且没有合适的时间。
每次去医院检查都要挂号、候诊程序太复杂，太麻烦。
每次去医院检查都要挂号、候诊程序太复杂，太麻烦。

11.

宫颈癌筛查行为倾向

	一定会	会	不一定	不会	一定不会
即使上一次的宫颈涂片检查结果是阴性的（正常的），我也会选择去做检查。
即使上一次的宫颈涂片检查结果是阴性的（正常的），我也会选择去做检查。
即使阴道没有不适的感觉我也会定期做检查。
即使阴道没有不适的感觉我也会定期做检查。
即使做检查的地方步行不能够达到，需要骑车或坐车我也会去。
即使做检查的地方步行不能够达到，需要骑车或坐车我也会去。
即使自己总是很忙，诊所安排的检查时间总是不合适我也会选择去做检查。
即使自己总是很忙，诊所安排的检查时间总是不合适我也会选择去做检查。
即使必须占用些工作的时间去做检查，我也会选择去做检查。
即使必须占用些工作的时间去做检查，我也会选择去做检查。
即使宫颈的涂片检查不包括在自己的医疗保险中，我也会选择去做检查。
即使宫颈的涂片检查不包括在自己的医疗保险中，我也会选择去做检查。
即使没有人为自己支付宫颈癌筛查这部分的医疗保险，我也会选择去做检查。
即使没有人为自己支付宫颈癌筛查这部分的医疗保险，我也会选择去做检查。
即使去参加宫颈涂片检查必须要自己付费，我也会选择去做检查。
即使去参加宫颈涂片检查必须要自己付费，我也会选择去做检查。
即使性伴侣或丈夫认为自己不需要宫颈涂片检查，我也会选择去做检查。
即使性伴侣或丈夫认为自己不需要宫颈涂片检查，我也会选择去做检查。
即使自己的家人认为宫颈涂片检查是没有必要的，我也会选择去做检查。
即使自己的家人认为宫颈涂片检查是没有必要的，我也会选择去做检查。

	一定会	会	不一定	不会	一定不会
即使自己的朋友认为宫颈涂片检查是没有必要的，我也会选择去做检查。
即使自己的朋友认为宫颈涂片检查是没有必要的，我也会选择去做检查。
即使自己现在正在接受某种药物治疗，我也会选择去做检查。
即使自己现在正在接受某种药物治疗，我也会选择去做检查。
即使自己没有一个固定的居所，我也会选择去做检查。
即使自己没有一个固定的居所，我也会选择去做检查。
即使自己与家人需要时常的更换居住的地方，我也会选择去做检查。
即使自己与家人需要时常的更换居住的地方，我也会选择去做检查。
即使参加宫颈涂片检查，必须要有其他人帮忙，才能使自己的孩子得到照管，我也会选择去做检查。
即使参加宫颈涂片检查，必须要有其他人帮忙，才能使自己的孩子得到照管，我也会选择去做检查。
即使参加宫颈涂片检查的这段时间必须花钱雇人才能使自己的孩子得到照管，我也会选择去做检查。
即使参加宫颈涂片检查的这段时间必须花钱雇人才能使自己的孩子得到照管，我也会选择去做检查。

第三部分：社会影响量表

请您根据自身真实感受勾选相应的选项。

12.

疾病社会影响评估

	极为同意	同意	不同意	极不同意
这个病带来的经济困难影响了我的自身感受
这个病带来的经济困难影响了我的自身感受
这个病已经影响了我的工作
这个病已经影响了我的工作
我的上级或同事因为我的病而歧视我
我的上级或同事因为我的病而歧视我
这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
有人认为我的工作能力不如从前了
有人认为我的工作能力不如从前了
我感觉我不如从前那样受人尊敬了
我感觉我不如从前那样受人尊敬了
我觉得自己不是一个健康的人了
我觉得自己不是一个健康的人了
我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃饭)会受到感染
我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃饭)会受到感染
我感觉别人因为我的病而回避我
我感觉别人因为我的病而回避我
我感觉有亲属因为我的病而排斥我
我感觉有亲属因为我的病而排斥我

	极为同意	同意	不同意	极不同意
我觉得别人认为我生这病应该怪我自己
我觉得别人认为我生这病应该怪我自己
我不想让周围的人知道我有这个病
我不想让周围的人知道我有这个病
我担心有人会未经我的允许告知他人我的病
我担心有人会未经我的允许告知他人我的病
我觉得我需要为自己的病保密
我觉得我需要为自己的病保密
我感觉有些朋友因为我的病而回避我
我感觉有些朋友因为我的病而回避我
与从前相比，我更需要确定别人是否关心我
与从前相比，我更需要确定别人是否关心我
我感觉自己比从前更孤单了
我感觉自己比从前更孤单了
因为我的病，在与他人的交往中，我感受到了不平等
因为我的病，在与他人的交往中，我感受到了不平等
我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
我觉得我会得病至少有部分该怪我自己
与从前相比，我感觉我的能力下降了
与从前相比，我感觉我的能力下降了
因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
因为我的病，我遇到过一些令我尴尬的事情
因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
因为我的病，我有时候觉得自己很没用
因为我的病，我有时候觉得自己很没用
我外表上的改变影响了我与他人的交往
我外表上的改变影响了我与他人的交往

问卷星提供技术支持

	非常同意	比较同意	不确定	比较不同意	非常不同意
在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
我不愿谈论自己的问题。
我不愿谈论自己的问题。
当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
我会找人谈论自己的问题。
我会找人谈论自己的问题。
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
当我心情不好的时候，我一般找人聊天。
当我心情不好的时候，我一般找人聊天。
我愿意把我不高兴的事告诉别人。
我愿意把我不高兴的事告诉别人。

	基本一致（5分）	大部分一致（4分）	有时不一致（3分）	经常不一致（2分）	几乎不一致（1分）	完全不一致（0分）
你们在处理家庭财务上
你们在处理家庭财务上
你们在娱乐活动内容上
你们在娱乐活动内容上
你们的宗教信仰
你们的宗教信仰
你们在情感的表达方式上
你们在情感的表达方式上
你们的朋友
你们的朋友
你们对性关系的认识
你们对性关系的认识
你们所认为的习俗
你们所认为的习俗
你们的人生观
你们的人生观
你们与父母及姻亲的相处方式
你们与父母及姻亲的相处方式
你们在想要的事情、目标和重要事上的看法
你们在想要的事情、目标和重要事上的看法
你们夫妻可以一起相处的时间段
你们夫妻可以一起相处的时间段
你们在做重要决定上
你们在做重要决定上
你们对于家务的分配
你们对于家务的分配
你们的业余爱好和活动
你们的业余爱好和活动
你们在事业上的决定
你们在事业上的决定

	总是（0分）	经常（1分）	有时（2分）	偶尔（3分）	很少（4分）	从不（5分）
你们谈到过离婚、分居或是终止你们的关系吗？
你们谈到过离婚、分居或是终止你们的关系吗？
您或您的爱人常在吵架后离家？
您或您的爱人常在吵架后离家？
大体上，您认为你们夫妻关系良好？
大体上，您认为你们夫妻关系良好？
您信任您的爱人吗？
您信任您的爱人吗？
您曾经后悔自己已结婚吗？
您曾经后悔自己已结婚吗？
您与爱人常吵架吗？
您与爱人常吵架吗？
您或您的爱人常会激怒对方吗？
您或您的爱人常会激怒对方吗？

	每天（4分）	几乎每天（3分）	有时（2分）	很少（1分）	从不（0分）
您常亲吻爱人吗？
您常亲吻爱人吗？
您和爱人一起参与家庭外的社交活动吗？
您和爱人一起参与家庭外的社交活动吗？

	总是（5分）	每天一次（4分）	每周一至两次（3分）	每月一至两次（2分）	每月少于一次（1分）	从不（0分）
你们之间有启发性或激励性的交流吗？
你们之间有启发性或激励性的交流吗？
你们一起欢笑的频率
你们一起欢笑的频率
你们可以冷静地讨论一些事情吗？
你们可以冷静地讨论一些事情吗？