养老机构老年人营养评估表[复制]

为了解养老机构中老年人的营养状况，特邀您填写此养老机构老年人营养评估表，谢谢配合!
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1.
您的身体存在慢性疾病情况
0=三种及以上慢性疾病
1=一到两种慢性疾病
2=无慢性疾病
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2.
您的身体存在慢性疾病情况
0=三种及以上慢性疾病
1=一到两种慢性疾病
2=无慢性疾病
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3.
您过去两个月内体重变化情况
0=体重变化5KG
1=体重变化在1-5KG之间
2=体重没有变化
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4.
您过去三个月内食量变化情况
0=食量较大变化（＞60%）
1=食量中度变化
2=食量没有改变（＜±10%）
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5.
您在过去两个月内，是否存在挑食情况
0=是
2=否
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6.
您的活动能力
0=需要长期卧床或坐轮椅
1=可以下床或离开轮椅，但不能外出活动
2=可以自由外出
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7.
您在过去两个月内，是否受到心理创伤或换上急性疾病
0=是
2=否
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8.
您在过去两个月内，身体是否新增重大疾病
0=是
2=否
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9.
您的精神心理问题
0=严重痴呆或抑郁
1=轻度痴呆
2=无精神心理问题
3=BMI≥27.9
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10.
您的体质指数BMI
0=BMI＜18.5
1=18.5≤BMI＜23.9
2=23.9≤BMI＜27.9
3=BMI≥27.9
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11.
您过去两个月整体状态自评
0=非常不好
1=不好
2=一般
3=很好
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12.
您过去两个月整体状态护理人员评价
0=非常不好
1=不好
2=一般
3=很好
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