城市老年人健康服务需求调查问卷

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1.
您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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2.
您的性别是
男
女
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3.
您的居住情况是
与配偶居住
与子女居住
与护工居住
独居
其他
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4.
您的学历是
小学及以下
初中
高中（含中专）
大学（本科、专科）
研究生及以上
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5.
您退休前的职业
公务人员/事业单位人员
企业工人
个体工商户
其他
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6.
您目前的个人平均收入大约是
2000元以下
2000—3000元
3000—4000元
4000元以上
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7.
您目前的健康状况
非常健康
基本健康，患有轻微慢性病
一般健康，患有一种或者多种慢性病
较差，生活需要其他人照顾
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8.
目前困扰您的健康问题是
高血压、高血脂、高血糖、糖尿病等慢性病
心血管疾病
关节炎、骨质疏松等骨骼问题
白内障、耳鸣等视力、听力问题
其他
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9.
您是否感到沮丧、抑郁、寂寞
没有
偶尔有
经常有
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10.
目前社区提供的健康服务项目，您知道或者参与过的有【多选题】
免费体检
健康知识讲座
上门义诊
心理咨询
营养膳食引导
在公园或者小区提供免费健身器材
均未了解或者使用过
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11.
您在健康服务需求方面【多选题】
需要健康知识讲座服务
需要合理用药指导服务
需要健康咨询服务
需要体育健身指导服务
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12.
您在预防保健服务需求方面【多选题】
需要建立健康档案服务
需要定期健康体检服务
需要心理疏导服务
需要签约家庭医生服务
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13.
您在疾病诊治服务需求方面【多选题】
需要老年绿色通道服务
需要紧急医疗救护服务
需要建立老年病科
需要慢性病管理服务
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14.
您在康复护理服务需求方面【多选题】
需要上门康复护理服务
需要为您及家人提供康复护理培训
需要康复设施租赁服务
需要简化康复服务预约流程
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15.
您对上门医疗服务需求的程度
非常需要，希望医生或护士能定期上门
比较需要，在身体不适时希望有人上门
一般，有需要时会考虑
不需要，习惯去医院
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16.
在健康服务中，您能接受的支出费用是
免费
500-1000
1000-1500
1500以上
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17.
您选择健康服务时最看重的因素是【多选题】
服务的专业性
服务的便捷性
服务的价格
服务的态度
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18.
您对目前社区提供的健康服务的满意度
非常满意
比较满意
一般满意
不太满意
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19.
您是否了解或者使用过以下智慧养老设备【多选题】
智能健康检测设备
紧急呼叫设备
智慧养老服务平台
智能定位设备
远程医疗咨询
均未了解过使用过
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20.
您希望社区在智慧养老方面提供哪些支持【多选题】
免费发放或者低价租赁智慧养老设备
开展智能设备使用培训
建立智慧养老服务平台
提供远程医疗咨询服务
安装居家安全检测设备
定期推送健康提醒
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21.
您对社区智慧养老服务有哪些顾虑【多选题】
设备操作复杂，学不会
担心个人隐私泄露
设备价格高，担负不起
担心设备故障，无人维修
没有顾虑，愿意尝试
其他（请注明）
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