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哮喘控制测试ACT评分表（12岁以上）（脱敏治疗前）
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1.
您的姓名：
2.
编号：
*
3.
目前正在使用的哮喘控制药物
【多选题】
信必可（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）
舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）
辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）
其他 （请注明药物名称）
*
4.
目前正在使用的生物制剂 ：
【多选题】
奥马珠单抗
度普利尤单抗
其他（请注明药物名称）
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5.
已经脱敏治疗多久？
【多选题】
0月（未开始脱敏治疗）
6月
1年
1年6月
2年
2年6月
3年
＞3年
*
6.
正在使用的脱敏制剂
【多选题】
安脱达（皮下脱敏）
阿罗格（皮下脱敏）
霉菌制剂（皮下脱敏）
我武（舌下脱敏）
其他（请说明）
7.
脱敏治疗开始日期 ：
8.
脱敏治疗开始日期
*
9.
测试日期
以下为哮喘控制测试ACT评分表（12岁以上）
*
9.
1、过去四周内在工作学习和家中有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
所有时间 （1分）
大多数时候 （2分）
有些时候 （3分）
很少时候 （4分）
没有 （5分）
*
10.
2、在过去四周内，您有多少次呼吸困难?
每天不止1次 （1分）
一天1次 （2分）
每周3-6次 （3分）
每周1~2次 （4分）
完全没有 （5分）
*
11.
3、在过去四周内，因为哮喘症状，喘息咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛，你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
每周4晚或更多 （1分）
每周2~3晚 （2分）
每周1次（3分）
1-2次（4分）
没有（5分）
*
12.
4、 在过去四周内，你有多少次使用应急药物治疗如沙丁胺醇?
每天3次以上（1分）
每天1~2次（2分）
每周2~3次（3分）
每周1次或更少（4分）
没有（5分）
*
13.
5您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况?
没有控制（1分）
控制很差（2分）
有所控制（3分）
控制很好（4分）
完全控制（5分）
14.
哮喘控制测试总得分：
15.
哮喘控制测试ACT评分，请尽可能如实回答并将测试总分填上
【
最少
选择1项】
得分：25分——在过去4周内，您的哮喘已得到完全控制。
得分：20—24分——接近目标，在过去4周内，您的哮喘已得到良好控制，但还没有完全控制。
得分：低于20分——未达到目标，在过去4周内，您的哮喘可能没有得到控制。
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