🌱个人健康调查问卷

亲爱的会员,您好!❤️

欢迎加入我们的健康大家庭!

每个人的身体状况、饮食习惯和健康需求都不同。为了更好地了解您,我们希望通过这份问卷,了解您的健康目标、日常生活习惯及营养补充情况,为您提供更有针对性的健康知识和服务,帮助您做好健康管理。

请您根据实际情况填写,不必追求答案完美。 如果暂时不清楚某些指标,可以选择“不清楚”;不愿回答的问题,也可以在允许的情况下跳过。

请注意:

  1. 本问卷用于了解健康需求及提供健康教育,不用于疾病诊断、治疗或替代医生的专业建议。
  2. 您提供的健康信息将仅用于您同意的服务目的,并按照适用的个人信息保护要求进行管理。
  3. 涉及疾病、用药、过敏等敏感健康信息时,我们会另行征求您的明确同意;您可以拒绝提供非必要信息。
  4. 请勿在问卷中填写身份证号码、银行卡信息等无关个人资料。
*
1.
您希望我们如何称呼您?
*
2.
您的出生年月是?
请填写出生年月,例如:1965年8月
*
3.
您的性别?
女
男
*
4.
您的身高是多少?(cm)
*
5.
您目前的体重是多少?(kg)
6.
您的腰围是多少?(cm,不清楚可不填)
*
7.
您目前最关注哪些健康问题?(可多选)【多选题】
体重管理
日常精力与疲劳
睡眠质量
饮食与营养搭配
消化与排便
血压、血糖或血脂
骨骼与关节
眼睛健康
皮肤状态
女性健康或年龄相关变化
日常营养补充
为家人学习健康知识
其他
*
8.
您希望我们优先帮助您做什么?(最多选3项)【最多选择3项】
学习实用的营养健康知识
调整饮食习惯
改善睡眠与运动习惯
进行体重管理
了解体检指标
了解营养补充剂的使用知识
定期打卡与健康习惯跟进
其他
*
9.
您每天通常吃几餐?
通常三餐规律
经常不吃早餐
经常不吃晚餐
三餐时间不固定
其他
*
10.
您的日常饮食更接近哪种情况?(可多选)【多选题】
肉类、鱼、蛋、奶等较多
蔬菜水果较多
主食或精制碳水较多
经常外卖或在外就餐
经常吃腌制、油炸食品
经常吃零食、甜食或喝含糖饮料
饮食种类比较丰富
有特殊饮食习惯(如素食)
其他
*
11.
您每天大约喝多少水?
少于500ml
500–999ml
1000–1499ml
1500–1999ml
2000ml及以上
不太清楚
*
12.
您平时的排便情况如何?
基本规律,没有明显不适
每周排便少于3次
经常排便费力或大便干硬
经常腹泻
经常腹胀或其他不适
其他
*
13.
您通常几点睡觉、几点起床?

例如:晚上11点睡,早上7点起


*
14.
您的睡眠情况如何?(可多选)【多选题】
睡眠较好,醒来精神不错
入睡困难
夜间容易醒
早醒
睡眠时间不足
睡够了仍然疲惫
*
15.
您平时运动的情况如何?
基本不运动
每周1–2次
每周3–4次
每周5次及以上
*
16.
您主要做哪些运动?(可多选)【多选题】
步行
快走或慢跑
骑行
力量训练
瑜伽、太极或拉伸
游泳
跳舞
暂无固定运动
其他
*
17.
您最近是否经常出现以下感受?(可多选)【多选题】
容易疲劳
白天容易犯困
注意力不集中
经常感觉压力大
情绪波动较明显
暂无明显困扰
其他
*
18.
您是否同意提供相关健康信息,用于后续健康需求了解与服务?
我已阅读完整隐私说明,并单独同意提供相关健康信息
暂不同意提供敏感健康信息
*
19.
您目前是否有医生诊断的慢性疾病或其他健康问题?
没有已知疾病
有
不确定
不便回答
*
20.
您目前有哪些已确诊的疾病?(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病或血糖异常
血脂异常
高尿酸或痛风
脂肪肝或其他肝脏疾病
胃肠道疾病
心脑血管疾病
肾脏疾病
骨质疏松或关节疾病
其他
不便回答
*
21.
您目前是否正在服用药物?
没有
有
不确定
不便回答
*
22.
如果正在服药,请填写药物名称及用途(选填)
*
23.
您是否有明确的过敏史?
没有已知过敏
食物过敏
药物过敏
其他过敏
不确定
不便回答
*
24.
如果有过敏史,请填写过敏原及曾出现的反应
*
25.
您目前是否有以下需要特别关注的健康情况?(可多选)【多选题】
曾做过手术
曾长期使用激素类药物
曾出现低血糖
目前有肝肾功能异常
正在接受疾病治疗
备孕、怀孕或哺乳期
其他
暂无以上情况
不便回答
*
26.
您目前是否正在使用营养补充剂或保健食品?
没有
正在使用
偶尔使用
27.
如果正在使用,请填写产品名称、每天用量及服用时间(选填)
*
28.
您目前是否有体重管理需求?
希望减脂或减重
希望增加体重或肌肉
希望维持当前体重
暂时没有体重管理需求
29.
如果有体重管理需求,请填写您的目标体重(kg)及希望改善的问题(选填)
*
30.
您家里目前有哪些健康测量工具?(可多选)【多选题】
普通体重秤
体脂秤
电子血压计
血糖仪
暂无以上工具
*
31.
您希望我们以后为您提供哪些健康服务?(可多选)【最多选择3项】
定期分享健康小课堂
提供饮食与生活习惯建议
学习营养健康知识
健康习惯打卡与跟进
帮助理解体检指标及就医沟通事项
了解营养补充剂的成分、用法及注意事项
其他
32.
您还有哪些健康困扰?(选填)
*
33.
您是否愿意接受后续一对一健康需求沟通?
愿意
暂时不需要
*
34.

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