手机扫描二维码答题
00:00:00
维持性血液透析患者焦虑抑郁现状与影响因素分析
录音中...
1. 评定范围：请您回顾过去一周的实际感受，如实作答。
2. 作答方式：请您独立完成填写，文化程度较低者可由工作人员中性念读（无暗示性），完成后请检查是否有漏项。
3. 评分标准：所有题目均为4级评分，选项对应分数：1=没有或很少时间/完全不符合，2=小部分时间/不太符合，3=相当多时间/比较符合，4=绝大部分或全部时间/完全符合。
4. 隐私说明：本问卷仅用于学术研究，所有信息严格保密，不会泄露您的个人隐私。
5. 填写时长：预计5-8分钟完成，感谢您的配合!
一、基本信息
*
1.您的性别：
男
女
*
2.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
4.婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
5.月均家庭收入
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
*
6.医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
农村居民医保
商业保险
自费
其他
*
7.透析龄
6个月一下
6个月-1年
1-3年
3年以上
*
8.每周透析次数
2次
3次
3次以上
*
8.并发症情况
高血压
糖尿病
心血管疾病
脑血管疾病
骨关节疾病
无明显并发症
*
9.主要照顾者
配偶
子女
父母
其他家属
护工/无人照顾
二、焦虑情况分析
共20题，按您的感受选择，分数越高表示越焦虑
*
1.我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
2.我无缘无故地感到害怕（害怕）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
4.我觉得我可能将要发疯（发疯感）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（ 不幸预感）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
6.我手脚发抖打颤（手足颤抖）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
8.我感觉容易衰弱和疲乏（ 乏力）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
10.我觉得心跳得很快（ 心悸）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
11.我因为一阵阵头晕而苦恼（ 头昏）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
13.我呼气、吸气都感到很容易
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
14.我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
16.我常常要小便
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
17.我的手脚常常是干燥温暖的
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
18.我脸红发热（ 面部潮红）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
*
20.我做恶梦（ 恶梦）
1、没有或很少时间
2、少部分时间
3、相当多时间
4、绝大部分或全部时间
三、抑郁自评量表（SDS）
共20题，按您的感受选择，分数越高表示越焦虑。
*
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
2.我觉得一天之中早晨心情最差
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
4.我晚上睡眠不好
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
5.我吃得比平时少
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
6.我与异性密切接触时，不像以往一样感到愉快
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
7.我发觉我的体重在下降
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
8.我有便秘的苦恼
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
9.我的心跳比平时快
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
10.我无缘无故地感到疲乏
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
11.我的头脑跟平常一样清楚
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
12.我觉得经常做的事情并没有困难
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
13.我觉得不安而平静不下来
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
14.我对将来抱有希望
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
15.我比平时容易激动
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
16.我觉得做出决定是容易的
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
18.我的生活过得很有意义
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
19.我认为如果我死了，别人会生活得更好
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
*
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
A. 没有或很少时间
B. 少部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
四、社会支持情况
共10题，反映您获得的关心与帮助
*
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
(1)一个也没有
(2) 1-2个
(3) 3-5个
(4) 6个或6个以上
*
2.近一年来您（只选一项）
(1)远离家人，且独居一室
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事、朋友住在一起
(4)和家人住在一起
*
3.您与邻居(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些邻居很关心您
(4)大多数邻居都很关心您
*
4.您与朋友(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能微关心
(3)有些朋友很关心您
(4)大多数朋友都很关心
*
5.从家庭成员得到支持和照顾
全力支持
一般
极少
无
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有（多选题）
【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
*
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有(多选题)
【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的几个人诉述
（3）如果朋友主动询问您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10.对于团体（如居委会、党团组织、工会等）组织活动，您（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
五、生活质量情况
共8题，反映您的健康与生活状态
*
1. 过去一周，我进行剧烈活动（如提重物、跑步）的能力受限程度
严重受限
中度受限
轻度受限
完全不受限
*
2. 过去一周，因身体原因我无法正常完成日常工作/事务的频率
经常无法完成
多数时间无法完成
偶尔无法完成
完全可以完成
*
3. 过去一周，身体疼痛对我生活/工作的影响程度
严重影响
中度影响
轻度影响
完全不影响
*
4. 我对自己当前整体健康状况的评价
非常差
较差
较好
非常好
*
5. 过去一周，我感到精力充沛、精神饱满的频率
完全没有
偶尔有
经常有
总是如此
*
6. 过去一周，因情绪或身体问题影响社交活动（如聚会、访友）的频率
严重受影响
中度受影响
轻度受影响
完全不受影响
*
7. 过去一周，因情绪问题无法完成日常事务的频率
经常无法完成
多数时间无法完成
偶尔无法完成
完全可以完成
*
8. 过去一周，我感到情绪稳定、心情愉悦的频率
完全没有
偶尔有
经常有
总是如此
评价对象得分
字体大小
维持性血液透析患者焦虑抑郁现状与影响因素分析
复制
