儿童感觉统合能力发展评定量表

亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协作，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及其生理的发展。本问卷结果将用于儿童感觉统合能力评估，请您根据孩子近一个月的真实情况填写。您的认真作答对本次研究非常重要！
填写方法:请根据孩子的实际情况选择对应的选项，题中所说的情况只要有一项符合就算。
*
1.
儿童姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
儿童就读的学校
*
5.
所在班级
小班
中班
大班
*
6.
家庭联系电话
*
7.
您是小朋友的？
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
*
8.
小朋友的娩出方式
顺产
剖宫产
*
9.
小朋友是足月儿吗？（足月是指怀孕满37周但不超过42周）
是
不是
*
10.
小朋友周一到周五在家里看电视、平板或者视频吗
是
否
*
11.
周一到周五，小朋友每天看电视、平板或者视频的时长大约是？
半小时以内
0.5小时-1小时
1小时-2小时
2小时以上
*
12.
周末在家看电视、平板或者视频吗？
是
否
*
13.
周末小朋友每天看电视、平板或者视频的时长大约是？
半小时以内
0.5小时-1小时
1小时-2小时
2小时以上
*
14.
小朋友喜欢运动吗
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
完全不喜欢
*
15.
您认为小朋友在感觉统合方面会有问题吗？
有
没有
不确定
*
16.
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕
从不
很少
有时
常常
总是
*
17.
喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累
从不
很少
有时
常常
总是
*
18.
虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙
从不
很少
有时
常常
总是
*
19.
行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边
从不
很少
有时
常常
总是
*
20.
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
从不
很少
有时
常常
总是
*
21.
俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高
从不
很少
有时
常常
总是
*
22.
  爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻
从不
很少
有时
常常
总是
*
23.
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
从不
很少
有时
常常
总是
*
24.
  喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
从不
很少
有时
常常
总是
*
25.
  经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言
从不
很少
有时
常常
总是
*
26.
  表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手
从不
很少
有时
常常
总是
*
27.
  分不清左右方向，鞋子，衣服常常穿反
从不
很少
有时
常常
总是
*
28.
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或面对时/乘坐时动作缓慢
从不
很少
有时
常常
总是
*
29.
组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境
从不
很少
有时
常常
总是
*
30.
  对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕
从不
很少
有时
常常
总是
*
31.
害怕到新场合，常常没多久便要求离开
从不
很少
有时
常常
总是
*
32.
  偏食、挑食，不吃青菜或软皮
从不
很少
有时
常常
总是
*
33.
害羞不安、喜欢孤独，不爱和别人玩
从不
很少
有时
常常
总是
*
34.
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱
从不
很少
有时
常常
总是
*
35.
看电视或听故事时容易被感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
从不
很少
有时
常常
总是
*
36.
严重怕黑，不喜欢在空房，处处要人陪
从不
很少
有时
常常
总是
*
37.
  早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家
从不
很少
有时
常常
总是
*
38.
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学
从不
很少
有时
常常
总是
*
39.
常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
从不
很少
有时
常常
总是
*
40.
  换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题
从不
很少
有时
常常
总是
*
41.
独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气
从不
很少
有时
常常
总是
*
42.
  不喜欢同别人谈天和玩触碰游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
从不
很少
有时
常常
总是
*
43.
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
从不
很少
有时
常常
总是
*
44.
怕玩沙土、水，有洁癖倾向
从不
很少
有时
常常
总是
*
45.
  不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达其需要
从不
很少
有时
常常
总是
*
46.
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
从不
很少
有时
常常
总是
*
47.
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
从不
很少
有时
常常
总是
*
48.
  过分安静或坚持奇怪玩法
从不
很少
有时
常常
总是
*
49.
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故破坏东西
从不
很少
有时
常常
总是
*
50.
  内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官
从不
很少
有时
常常
总是
*
51.
穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
从不
很少
有时
常常
总是
*
52.
顽固、偏执、不合群、孤僻
从不
很少
有时
常常
总是
*
53.
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
从不
很少
有时
常常
总是
*
54.
语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢
从不
很少
有时
常常
总是
*
55.
  懒惰，行动慢，做事没有效率
从不
很少
有时
常常
总是
*
56.
不喜欢翻跟斗、打滚、爬高
从不
很少
有时
常常
总是
*
57.
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股
从不
很少
有时
常常
总是
*
58.
上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、不敢攀爬或荡秋千
从不
很少
有时
常常
总是
*
59.
  对小伤特别敏感，过度依赖他人照料
从不
很少
有时
常常
总是
*
60.
  不善于玩积木、组合东西、排队、投球
从不
很少
有时
常常
总是
*
61.
  怕爬高，拒走平衡木
从不
很少
有时
常常
总是
*
62.
到新的环境很容易迷失方向
从不
很少
有时
常常
总是
感谢您的配合！祝您生活愉快！
问卷星提供技术支持
举报