内部安全隐患报告问卷

欢迎参与本次内部安全隐患报告。请您根据实际观察和了解，如实填写以下信息，帮助我们及时发现并消除安全隐患。您的反馈对保障工作环境安全至关重要。
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1.
隐患发现日期
今天
昨天
近一周内
近一个月内
更早
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2.
隐患发生地点
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3.
隐患所属区域类型
办公区域
生产车间
仓储区域
食堂餐厅
宿舍区域
公共通道
其他区域
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4.
隐患类别
消防安全
电气安全
设备安全
化学品安全
建筑安全
滑倒绊倒坠落
人员操作安全
其他安全隐患
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5.
隐患紧急程度
非常紧急（立即处理）
紧急（24小时内处理）
一般（3天内处理）
低（一周内处理）
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6.
隐患是否已造成后果
是
否
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8.
隐患可能影响范围
无影响轻微影响中等影响严重影响极严重影响
人员安全
人员安全
设备设施
设备设施
生产运营
生产运营
环境影响
环境影响
公司声誉
公司声誉
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9.
隐患具体位置描述
例如：XX车间A区3号机床旁，XX办公楼3楼东侧楼梯转角处等
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10.
隐患详细描述
请清晰描述隐患的具体情况、表现形式等
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11.
隐患可能原因【多选题】
设备老化
维护保养不到位
操作不规范
安全意识不足
管理缺失
物料堆放不当
环境因素（如潮湿、高温）
设计缺陷
其他原因
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12.
上传隐患现场照片或视频【最多可上传5个文件】
如有现场照片或视频，请上传，最多5个文件，单个文件不超过50M
点击上传
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13.
您认为可以采取哪些初步控制措施
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14.
您是否已向直接上级或相关部门报告过此隐患
是
否
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16.
报告人姓名
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17.
所在部门
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18.
联系电话
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19.
其他需要补充说明的事项
问卷星提供技术支持
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