健康调查问卷

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1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
*
4.
您是否患有慢性疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
哮喘
其他
*
5.
您家族是否有遗传性疾病
有
没有
不清楚
*
6.
您是否有药物过敏史
有
没有
不清楚
*
7.
您日常的饮食口味
清淡
适中
偏咸
偏油
偏辣
*
8.
您日常是否经常吃油炸，高糖食物？
几乎不吃
偶尔吃
经常吃
*
9.
你每日蔬菜水果摄入情况？
每天都吃
偶尔吃
很少吃
*
10.
您每周运动次数
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
*
11.
您熬夜（23点之后睡觉）的频率
从不
每月几次
每周≥3次
*
12.
您每日久坐大概多久
＜4小时
4-8小时
＞8小时
*
13.
单次运动时长
＜20分钟
20～40分钟
40~60分钟
＞60分钟
*
14.
您是否吸烟
从不
偶尔
长期
*
15.
您是否饮酒
从不
偶尔
经常
*
16.
您平均每日睡眠质量
＜6小时
6～7小时
7～8小时
＞8小时
*
17.
您最近的精神压力程度
无压力
轻度压力
中度压力
压力很大
*
18.
您的身高（cm）
*
19.
您的体重（kg）
*
20.
您的血压情况
不清楚
收缩压＜120，舒张压＜80
收缩压120-139，舒张压80-89
收缩压≥140，舒张压≥90
*
21.
您的血糖情况
不清楚
＜6.1
6.1～7.0
≥7.0
*
22.
您的血脂情况
不清楚
正常
偏高
*
23.
您是否定期体检
每年一次
2-3年一次
很少
从未
*
24.
您是否关注自身健康指标变化
非常关注
偶尔关注
很少关注
从未关注
*
25.
您最想改善的健康问题【多选题】
体重管理
睡眠问题
血压血糖
缓解压力
没有
其他
*
26.
您的电话号码
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