甲状腺癌患者术后放疗期间癌因性疲乏与社会支持及希望水平相关性分析

尊敬的患者朋友： 
       我们正在开展“甲状腺癌患者术后放疗期间癌性疲乏与社会支持及希望水平相关性分析”研究，旨在为改善患者护理提供依据。请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。
一、基本信息
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1.
性别：
A.男
B.女
2.
年龄：岁*
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3.
婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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4.
文化程度：
A.小学及以下
B.初 中
C.高中及中专
D.大专及以上
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5.
职业状态：
A.全职
B.兼职
C.退休
D.失业
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6.
家庭人均月收入：
A.＜2000 元
B.2000～5000 元
C.5001～8000 元
D. ＞8000 元
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7.
医疗费用支付方式：
A.自费
B.城镇/职工医保
C.新农合医保
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8.
居住地：
A.城市
B.农村
9.
目前的放疗周期：*
二、中文版癌症疲劳量表
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10.
你容易疲劳吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
11.
你想躺下来休息吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
12.
你觉得疲惫吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
13.
你觉得自己变得粗心了吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
14.
你觉得自己精力充沛吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
15.
你的身体有疲劳感吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
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16.
你觉得说错话的时候增多了吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
17.
你对很多事情都感兴趣吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
18.
你对什么都感到厌烦吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
19.
你觉得自己变得健忘了吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
20.
你做事情能集中注意力吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
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21.
你觉得对什么都提不起劲吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
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22.
你觉得自己的思维变迟饨了吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
23.
你能鼓励自己去做事情吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
24.
你疲劳无所适从吗？
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
三、社会支持评定量表
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25.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
（1）一个也没有
（2）1～2 个
（3）3～5 个
（4）6 个或 6 个以上
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26.
近一年来您：（只选一项）
（1）远离家人，且独居一室
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在
（3）和同学、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
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27.
您和邻居：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些邻居很关心您
（4）大多数邻居都很关心您
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28.
您和同事：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些同事很关心您
（4）大多数同事都很关心您
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29.
6过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人；
朋友；
亲戚；
同事；
党团工会等官方或半官方组织；
宗教、社会团体等非官方组织
工作单位
其他（请列出）
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30.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人；
朋友；
亲戚；
同事；
党团工会等官方或半官方组织；
宗教、社会团体等非官方组织
工作单位
其他（请列出）
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31.
您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的 1～2 个人诉述
（3）如果朋友主动询问，您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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32.
9、您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请求别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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33.
10、对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
四、Herth 希望指数量表
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34.
我用积极的态度对待生活
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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35.
我对生活有短期、中期或长期目标
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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36.
我觉得自己非常孤单
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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37.
即使目前处境艰难，我仍能看见光明
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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38.
我对治疗充满信心
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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39.
我对未来感到害怕
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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40.
我经常回忆起以前的快乐时光
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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41.
我感到我有力量战胜困难
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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42.
我能给予和接受别人爱与关怀
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
*
43.
我应该采取积极的行动使疾病向好转方向发展
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
*
44.
我相信只要自己努力，每天能发挥自己应有的价值
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
*
45.
我觉得生活有价值、有意义，过的很充实
1非常不同意
2不同意
3同意
4非常同意
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