青少年心理调查问卷

基础信息

您的性别

男

女

您的年龄

您来自哪里

城镇

农村

是否独生

独生

非独生

家庭氛围状况

非常和谐

比较和谐

不太和谐

很不和谐

以下问卷的内容是关于童年期创伤性经历的调查，请大家根据自己的情况如实填写，在我成长的过程中下属情况出现的频率：

10.

童年期创伤性调查问卷

	从不	偶尔	有时	常常	总是
1 我吃不饱。
1 我吃不饱。
2 有人照顾我、保护我。
2 有人照顾我、保护我。
3 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
3 家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
4 父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
4 父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
5 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
5 家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
6 我不得不穿脏衣服。
6 我不得不穿脏衣服。
7 我感到家里人爱我。
7 我感到家里人爱我。
8 我觉得父母希望从来没有生过我。
8 我觉得父母希望从来没有生过我。
9 家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
9 家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
10 当时我并不希望去改变家里的什么。
10 当时我并不希望去改变家里的什么。

	从不	偶尔	有时	常常	总是
11 家里有人打的我鼻青眼肿或伤痕累累。
11 家里有人打的我鼻青眼肿或伤痕累累。
12 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
12 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
13 家里人彼此互相关心。
13 家里人彼此互相关心。
14 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
14 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
15 我觉得我受到了躯体虐待。
15 我觉得我受到了躯体虐待。
16 我的童年是美好的。
16 我的童年是美好的。
17 我被打的很重，引起老师、邻居或医生等人的注意。
17 我被打的很重，引起老师、邻居或医生等人的注意。
18 我觉得家里有人憎恨我。
18 我觉得家里有人憎恨我。
19 家里人关系很亲密。
19 家里人关系很亲密。
20 我的家是世上最好的。
20 我的家是世上最好的。
21 我认为我受到了情感虐待。
21 我认为我受到了情感虐待。
22 如果需要，会有人送我去医院。
22 如果需要，会有人送我去医院。
23 家是我力量和支持的源泉。
23 家是我力量和支持的源泉。

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

11.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

12.

近一年来您（只选一项）

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间与陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

13.

您与邻居：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

14.

您与同学（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同学很关心您

大多数同学都很关心您

15.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
父母
父母
兄弟姐妹
兄弟姐妹
祖父母
祖父母

16.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（可选1项或多项）【多选题】

18.

您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

19.

您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

20.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

认知情绪调节量表

指导语：当你经历不愉快的事件后，最通常的感受或做法是什么？请选择符合自己程度的相应等级的数字

21.

认知情绪调节问卷

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.我觉得我应该对发生的事情负责
1.我觉得我应该对发生的事情负责
2.我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
2.我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
3.我会去想其他愉快的事情
3.我会去想其他愉快的事情
4.我觉得事情的根本原因在于别人
4.我觉得事情的根本原因在于别人
5.我会想如何改变这种情况
5.我会想如何改变这种情况
6.我认为所发生的事能让我变得更强大
6.我认为所发生的事能让我变得更强大
7.我想我必须接受已经发生的事情
7.我想我必须接受已经发生的事情
8.我觉得事情发生的根本原因在于我自己
8.我觉得事情发生的根本原因在于我自己
9.我常常回想事件带给我的感受
9.我常常回想事件带给我的感受
10.我想我必须接受这种状况
10.我想我必须接受这种状况

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.我不停地想自己所经历的事情有多可怕
11.我不停地想自己所经历的事情有多可怕
12.我会沉浸在事件带来的感觉或想法中
12.我会沉浸在事件带来的感觉或想法中
13.我觉得别人应该对事情负责
13.我觉得别人应该对事情负责
14.我会想一个能做得最好的计划
14.我会想一个能做得最好的计划
15.我能从这种情形中学到一些东西
15.我能从这种情形中学到一些东西
16.我一直在想这种情况有多糟糕
16.我一直在想这种情况有多糟糕
17.我认为和其他事情相比这还不算太坏
17.我认为和其他事情相比这还不算太坏
18.我会去想其他好事而不是所发生的事
18.我会去想其他好事而不是所发生的事