00:00:00
老年人健康与生活状况调查问卷
录音中...
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解老年人的健康状况、生活习惯及相关需求。请根据您的实际情况填写，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。
*
1.
您的年龄是多少岁
请填写具体年龄数字
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您最高的文化程度
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
4.
您目前的月收入大概是（包含所有收入来源）
2000 元以下
2001 - 3500 元
3501 - 5000 元
5001 - 8000 元
8001 - 12000 元
12001 元及以上
*
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
您被确诊为糖尿病已经有多少年了
若未确诊糖尿病，请填写0
*
7.
您目前是否存在以下糖尿病相关并发症
【多选题】
若选择“其他”，请在后续简答题中说明
无
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病神经病变
糖尿病足
心血管并发症
脑血管并发症
其他
*
8.
您平时主要和谁一起生活
若选择“其他”，请在后续简答题中说明
配偶
子女
父母
独自居住
其他
*
9.
您是否有定期监测血糖的习惯
每天
每周 3 - 5 次
每周 1 - 2 次
每月 1 - 3 次
很少或从不
*
10.
您的职业
若选择“在职”或“自由职业”，请在后续简答题中注明具体职业
在职
退休
务农
自由职业
无业/待业
其他
*
11.
您的经济收入主要来源
【多选题】
工资收入
养老金
子女赡养
政府补贴/低保
务农/经营收入
亲友资助
其他
*
12.
子女探望您的频率
每天
每周1–3次
每月1–3次
每季度1次及以下
无子女
其他
*
13.
您参加的医疗保险类型
【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保（含新农合）
商业医疗保险
无医保
其他
中文版老年人自我忽视评估量表
*
14.
老年人自我忽视评估量表
是
怀疑是
否
不清楚
不适用
老人是否没能定期体检或体检结果不好时做进一步的确诊与治疗？
老人是否没能定期体检或体检结果不好时做进一步的确诊与治疗？
老人是否缺乏足够的照护以满足他/她的需求？
老人是否缺乏足够的照护以满足他/她的需求？
老人是否没有采取足够的预防措施(例如节制饮食、锻炼身体、戒烟)？
老人是否没有采取足够的预防措施(例如节制饮食、锻炼身体、戒烟)？
老人是否因孤立状态而身心健康处于风险？
老人是否因孤立状态而身心健康处于风险？
老人是否有忽视自身疾病的症状和体征？
老人是否有忽视自身疾病的症状和体征？
老人是否表现出个人卫生不良，如穿着脏衣服、明显的异味、长而脏的指甲等？
老人是否表现出个人卫生不良，如穿着脏衣服、明显的异味、长而脏的指甲等？
老人的行为是否有可能马上引起身体损伤？
老人的行为是否有可能马上引起身体损伤？
老人大多情况下是否不合作？
老人大多情况下是否不合作？
老人是否缺少一名家庭医生？
老人是否缺少一名家庭医生？
老人是否有营养不良或脱水的状况吗？
老人是否有营养不良或脱水的状况吗？
是
怀疑是
否
不清楚
不适用
老人服用的药物是否大都已过期？
老人服用的药物是否大都已过期？
老人住的房子、公寓或院子的状况看起来是否不安全或不卫生？
老人住的房子、公寓或院子的状况看起来是否不安全或不卫生？
家里是否有引人注意的异味（尿、粪便、垃圾)？
家里是否有引人注意的异味（尿、粪便、垃圾)？
老人家里是否存在火灾隐患？
老人家里是否存在火灾隐患？
（老人的）洗浴设施不安全、不卫生或不能使用吗？
（老人的）洗浴设施不安全、不卫生或不能使用吗？
老人的房子/公寓里是否有垃圾堆积?
老人的房子/公寓里是否有垃圾堆积?
老人家中是否有害虫或鼠类的迹象？
老人家中是否有害虫或鼠类的迹象？
老人家里的地板或墙壁上是否有人或动物的粪便或尿溃？
老人家里的地板或墙壁上是否有人或动物的粪便或尿溃？
老人到房间内的生活必需区（浴缸、水槽、床)是否不方便？
老人到房间内的生活必需区（浴缸、水槽、床)是否不方便？
老人家中的水池是否处于较差或不能用的状态？
老人家中的水池是否处于较差或不能用的状态？
是否有迹象表明老人在吃变质的食物？
是否有迹象表明老人在吃变质的食物？
老人家里的温度条件是否不适合过冬或过夏？
老人家里的温度条件是否不适合过冬或过夏？
老人家里的卫生间是否不能正常使用？
老人家里的卫生间是否不能正常使用？
老人身上是否有虱子或其他寄生虫？
老人身上是否有虱子或其他寄生虫？
*
15.
请说明糖尿病相关并发症中选择“其他”的具体情况
*
16.
请说明主要生活在一起的人选择“其他”的具体情况
*
17.
请注明您的具体职业
评价对象得分
字体大小
老年人健康与生活状况调查问卷
复制
