患者术前一般资料调查表

基本信息
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姓名
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性别
男
女
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年龄（岁）
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文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
本科及以上
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婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
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医疗费用支付方式
城镇职工医保
城镇居民医保
新型农村合作医疗（新农合）
商业保险
自费
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职业
在职
退休
务农
自由职业
其他
手术相关信息
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临床诊断
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手术类型
全髋关节置换术
全膝关节置换术
其他
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手术侧边
左侧
右侧
双侧
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既往手术史
无
有
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药物过敏史
无
有

术前疼痛与心理状况评估

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请您根据入院后、手术前的疼痛感受，在下方圈出最能代表您疼痛程度的数字（0-10分）

无痛
剧烈疼痛
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1、我感到紧张或痛苦
a 几乎所有时候
b 大多时候
c 有时
d 根本没有
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2、我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
a 肯定一样
b 不像以前那么多
c 只有一点
d 根本没有
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3、我感到有些害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
a 非常肯定和十分严重
b 是的，但并不太严
c 有一点，但并不使我苦恼
d 根本没有
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4、我能够哈哈大笑，并看到事务有趣的一面
a 我经常这样
b 我现在已经不大这样了
c 现在肯定是不太多了
d 根本没有
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5、我心中充满烦恼
a 大多数时间
b 常常如此
c 时时，但并不经常
d 根本没有
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6、我感到愉快
a 根本没有
b 并不经常这样
c 有时
d 大多数时间
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7、我能够安闲而轻松地坐着
a 肯定
b 经常
c 并不经常
d 根本没有
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8、我感到人好像变迟钝了
a 几乎所有时间
b 很经常
c 有时
d 根本没有
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9、我感到一种令人发抖的恐惧
a 根本没有
b 很正常
c 有时
d 几乎所有时间
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10、我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣
a 肯定
b 经常
c 并不经常
d 根本没有
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11、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
a 确实非常多
b 经常
c 并不经常
d 根本没有
*
12、我怀着愉快的心情憧憬未来
a 差不多是这样
b 并不完全是这样做的
c 很少这样做
d 根本没有
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13、我突然有恐惧感
a 确实很经常
b 时常
c 并非经常
d 根本没有
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14、我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
a 常常
b 有时
c 并非经常
d 根本没有
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