厌学休学帮扶调研表
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厌学休学帮扶调研表
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1.
1.孩子年龄
单选
小学
初中
高中
大学
*
2.
2.孩子性别
单选
男
女
*
3.
3.当前状态
单选
正常上学
经常请假
在家休学
已辍学
其他
*
4.
4.孩子休学时间
单选
1个月之内
1-3个月
半年左右
一年以上
*
5.
5.目前最困扰您的问题
多选
不愿意去学校
日夜颠倒
沉迷手机
情绪暴躁
不愿沟通
焦虑、抑郁、情绪低落
自伤
社交恐惧
学习压力过大
与老师关系紧张
与同学关系问题
早恋问题
家庭冲突严重
缺乏目标与动力
*
6.
6.孩子目前最真实的状态
多选
睡觉
玩手机
刷视频
学习一点点
基本不出门
正常社交
*
7.
7.孩子是否愿意沟通
单选
完全不愿意
偶尔愿意
只和部分人交流
基本正常
*
8.
8.孩子是否出现以下情况
多选
摔东西
锁门
离家出走
长时间躺床
情绪崩溃
自残行为
极端言语
没有明显表现
*
9.
9.您现在最大的感受
单选
焦虑无助
害怕孩子越来越严重
家庭关系紧张
想帮孩子但方法不对
*
10.
10.为了孩子您尝试过
多选
讲道理
打骂
陪伴沟通
看心理医生
找学校沟通
转学
请假休息
上网寻找方法
*
11.
11.您觉得目前最需要的帮助
多选
改善亲子关系
让孩子恢复学习动力
改善情绪状态
解决手机沉迷
重返校园
家长学习沟通方法
专业心理帮扶
*
12.
12.您更希望通过哪种方式获得帮助
单选
线上公益分享
一对一咨询
家庭训练营
长期陪伴社群
线下活动
其他
*
13.
13.您的联系方式*填空
*
14.
14.姓名*填空
*
15.
15.目前所在班级*填空
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