菁英堂涨知识学院 | 儿童营养咨询问卷调查

通过了解儿童的饮食生活习惯、身体情况和睡眠运动情绪等，更有利于找出目前影响身高存在的环境因素。找到根本原因更好进行优化改善，抓住追高良机，请各位家长认真如实填写，谢谢
*
1.
儿童姓名
*
2.
儿童性别
男
女
*
3.
儿童年龄
*
4.
儿童脾胃症状【多选题】
舌苔较厚颜色白或黄
挑食胃口差
有口气
便便不成型
便便有食物残渣
放屁臭
便便不规律
睡觉出虚汗
喜欢趴着睡
容易积食
*
5.
儿童过敏史【多选题】
有鼻炎（鼻塞、打喷嚏、流鼻涕）
睡觉打呼
曾得过湿疹或荨麻疹（或现在也有）
有哮喘或无故咳嗽
眼周发黑或发青
吃完饭容易拉肚子
容易上火长口腔溃疡
经常肚子疼
注意力不集中
多动症或抽动症
家长也有以上任意症状（点击自己填）
*
6.
儿童体质和免疫力【多选题】
容易感冒发烧
容易扁桃体发炎
容易咽炎（嗓子有痰）
病后恢复时间慢
*
7.
儿童日常饮食生活习惯【多选题】
爱吃肉不爱吃蔬菜水果
爱吃蔬菜豆制品不爱吃鱼肉
喜欢吃小麦制品（包子馒头饺子面包饼干等）
很少吃五谷杂粮等粗粮
爱喝奶茶饮料
爱吃零食烧烤油炸果脯蜜饯
爱喝冷饮吃雪糕
不爱喝水/喝水少/喝凉水
爱吃甜食巧克力或者蛋糕
每天都吃1-2个鸡蛋
每天都喝250-500毫升纯牛奶
经常在外吃饭或者外卖
早餐在外面吃或者学校吃
不吃早饭
其他饮食情况（点击自己填）
*
8.
儿童睡眠情况【多选题】
入睡速度慢
睡觉爱动不踏实
睡觉爱出汗
爱起夜
睡着容易磨牙、抽筋
喜欢趴着睡
睡觉张嘴呼吸、流口水
睡前一小时吃东西或者喝牛奶
睡觉开夜灯
睡觉时间（点击自己填）
睡觉时长（点击自己填）
*
9.
儿童运动情况【多选题】
每周户外运动低于3次
每次运动低于30分钟
几乎不做户外运动
每天玩手机看电视超过1小时
运动时间段（点击自己填）
*
10.
儿童情绪状态【多选题】
活泼开朗
内向
容易发脾气
情绪不稳定
学习压力大
急躁
爱生气
性格孤僻
爱交朋友
不爱交朋友
容易有心事
生气以后很容易忘记
生气以后会记很久
其他
问卷星提供技术支持
举报