糖尿病健康知识调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
您是否有糖尿病家族史（直系亲属：父母、子女、兄弟姐妹）
有
无
不清楚
5.
您的身高： cm  体重：kg
腰围：cm*
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6.
您是否被确诊为糖尿病
是
否
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7.
您的糖尿病类型：
1 型糖尿病
2 型糖尿病
妊娠期糖尿病
其他类型
不清楚
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8.
确诊糖尿病时长
1 年以内
1-5 年
5-10 年
10 年以上
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9.
您是否伴有糖尿病并发症
无
有
（请注明：__________，如肾病、眼病、神经病变等）
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10.
您日常监测血糖的频率
每天 1-2 次
每周 2-3 次
每月 1 次
不适时才测
从不监测
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11.
您认为糖尿病的主要诱因有哪些（可多选）【多选题】
遗传因素
肥胖 / 超重
高糖高脂饮食
缺乏运动
长期熬夜 / 压力大
乏力、嗜睡
年龄增长
不清楚
*
12.
以下哪些属于糖尿病典型症状（可多选）【多选题】
多饮（喝水多）
多食（吃得多）
多尿（排尿多）
体重骤降
乏力、嗜睡
视力模糊
不清楚
*
13.
您认为糖尿病能否根治：
能
不能
不清楚
*
14.
您是否知道空腹血糖正常参考值
知道（3.9-6.1mmol/L）
不知道
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15.
您获取糖尿病知识的主要渠道（可多选）：【多选题】
医生 / 医护人员
电视 / 广播
网络（短视频、公众号）
书籍 / 报刊
家人朋友
从未主动了解
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16.
您每周运动次数
5 次及以上
3-4 次
选项5
1-2 次
几乎不运动
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17.
您的日常饮食偏好（可多选）【多选题】
清淡饮食（少糖少盐少油）
偏爱甜食 / 含糖饮料
偏爱油炸 / 高脂食物
暴饮暴食
规律三餐
常吃夜宵
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18.
您是否吸烟：
每天吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
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19.
您是否饮酒
经常饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
从不饮酒
*
20.
您的作息情况
规律早睡（23 点前睡）
偶尔熬夜
经常熬夜
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