痤疮初诊

*
1. 姓名
*
2. 性别
男
女
*
3. 出生日期
*
4. 就诊日期 
*
5. 起病时长/年
*
6. 起病年龄/岁
*
7. 既往最常受累部位【多选题】
额部
两颊
鼻
下颌
颈部
胸背
其他
*
8. 诱发因素【多选题】
无
季节气候
环境
饮食
精神情绪
治疗方案改变
其他（请填写）
*
9. 曾接受治疗【多选题】
无
外用抗生素
系统用抗生素
外用激素
系统用激素
系统用中成药
外用中成药
外用维甲酸类药物
系统用维甲酸类药物
其他如光疗，化学剥脱术，强脉冲光等
*
10. 疗效
好
一般
无效
*
11.当前病情
进展期
稳定期
消退期
*
12. 既往个人史【多选题】
无
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏
荨麻疹
特应性皮炎
多囊卵巢综合征
其他
*
13. 过敏性家族史
有
无
*
14. 身高（cm）
*
15. 体重（kg）
*
16. 就诊时皮疹分布【多选题】
额部
两颊
鼻
下颌
颈部
胸背
其他
*
17. 皮疹特征【多选题】
红斑
粉刺
丘疹
结节
脓疱
结痂
脱屑
色素改变
增生性瘢痕
萎缩性瘢痕
囊肿
*
18. 就诊时是否合并特应性皮炎的皮疹
无
有（请描述）
*
19. IGA评分
0
无皮疹
1
几乎清除
2
轻度皮疹
3
中度皮疹
4
重度皮疹
*
20. Pillsbury分级
Ⅰ级
粉刺为主,少量丘疹、脓疱,总皮损小于30个
Ⅱ级
粉刺和中等量丘疹、脓疱，总皮损数31~50个
Ⅲ级
大量丘疹、脓疱，总皮损数31~50个
Ⅳ级
结节、囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总皮损大于100个
*
21. GAGS前额（最严重皮损）
0
无皮损
1
粉刺
2
丘疹
3
脓疱
4
结节
*
22. GAGS双颊（最严重皮损）
0
无皮损
1
粉刺
2
丘疹
3
脓疱
4
结节
*
23. GAGS鼻（最严重皮损）
0
无皮损
1
粉刺
2
丘疹
3
脓疱
4
结节
*
24. GAGS下颌（最严重皮损）
0
无皮损
1
粉刺
2
丘疹
3
脓疱
4
结节
*
25. GAGS 胸+上背（最严重皮损）
0
无皮损
1
粉刺
2
丘疹
3
脓疱
4
结节
*
26. 皮损计数【多选题】
炎性皮损数
非炎性皮损数
*
27. 血常规
有
查血日期
无
*
28. WBC (*10^9/L) 
*
29. Neu (%) 
*
30. Lym (%) 
*
31. EOS (%) 
*
32. 总IgE (KU/ml 或 ng/ml) 
有
无
*
33. 特异性IgE
有
无
*
34. 处理【多选题】
外用抗生素
系统用抗生素
外用激素
系统用激素
系统用中成药
外用中成药
外用维甲酸类药物
系统用维甲酸类药物
其他如光疗，化学剥脱术，强脉冲光等
*
35. 联系方式
*
采集标本【多选题】
血清
全血
皮肤样本
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
*
采集标本【多选题】
血清
全血
皮肤样本
皮肤贴片
粪便
皮损照片
均无
问卷星提供技术支持
举报