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慢性萎缩性胃炎患者焦虑情绪与睡眠质量调查问卷
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您好！诚邀您参与本次问卷调查。本次调查旨在了解慢性萎缩性胃炎患者的睡眠、焦虑及抑郁相关状况。下面每一个问题，请结合您自身真实感受如实作答，无需过多思考，问卷填写大约需要5‑10分钟。本调查采取匿名形式，所有资料仅用于学术研究，严格保密，请您放心填写！感谢您的支持与配合！
一般资料
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
职业
在职（企业/公司职工）
事业单位/公职人员
农民
个体经营/自由职业
学生
退休
无业/待业
其他
*
4.
居住地
农村
城市
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
家庭月收入
3000元及以下
3001‑5000元
5001‑8000元
8000元以上
*
8.
既往或现在幽门螺旋杆菌感染
是
否
*
9.
患病病程
1年以内
1‑3年
3‑5年
5年以上
*
10.
胃镜病理分级
轻度萎缩
中度萎缩
重度萎缩
*
11.
胃肠肿瘤家族史/癌症家族史
有
没有
GAD-7
焦虑筛查量表
在过去 2 星期，有多少时候您受到以下问题困扰？
*
12.
过在去的 2 周里，感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
13.
在过去的 2 周里，您是否不能够停止或控制担忧
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
14.
在过去的 2 周里，对各种各样的事情担忧过多
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
15.
在过去的 2 周里，您是否很难放松下来？
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
16.
在过去的 2 周里，您是否由于不安而无法静坐
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
17.
在过去的 2 周里，您是否变得容易烦躁或急躁
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
*
18.
在过去的 2 周里，您是否感到似乎有可怕的事情发生而害怕
完全不会
几乎每天
0
1
2
3
匹兹堡睡眠质量指数量表（
PSQI
）
下面一些问题是关于您最近
1
个月的睡眠情况，请按您近
1
个月的实际情 况在横线处填写答案并选择最合适的答案
*
19.
近一个月，您一般几点上床睡觉
*
20.
近一个月，一般早上几点起床
*
21.
近 1 个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟
≤15 分钟
＞60 分钟
0
1
2
3
*
22.
近
1
个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时（不等于卧床时间）
大于 7 小时
小于 5 小时
0
1
2
3
*
23.
近
1
个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
很差
0
1
2
3
*
24.
近
1
个月，您用药物催眠的情况
没有
每周 3 次以上
0
1
2
3
*
25.
近
1
个月，您常感到困倦吗
?
没有
每周 3 次以上
0
1
2
3
*
26.
近
1
个月，您做事情的精力不足吗
?
没有
经常有
0
1
2
3
*
27.
近
1
个月，因入睡困难 （
30
分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
28.
近
1
个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
29.
近
1
个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
30.
近
1
个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
31.
近
1
个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
32.
近
1
个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
33.
近
1
个月，因感觉热影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
34.
近
1
个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
35.
近
1
个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
*
36.
近
1
个月，因其它影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
没有
3 次以上/周
0
1
2
3
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慢性萎缩性胃炎患者焦虑情绪与睡眠质量调查问卷
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