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调查问卷
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欢迎参加本次调查问卷。请您如实填写以下内容，所有信息我们将严格保密。
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
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3.
学生身份证号
*
4.
小学毕业学校名称
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5.
家庭住址（省市区）
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6.
家庭住址（具体到小区名称及门牌号）
7.
父亲姓名
8.
父亲所在单位名称
*
9.
联系人手机号码1
10.
母亲姓名
11.
母亲所在单位名称
*
12.
联系人手机号码2
小学期间获奖情况
*
13.
请列举小学阶段获得的荣誉奖项
填写要求：
1. 请按重要性及级别从高到低填写（限10项以内），获奖级别需注明国家级、自治区级、市级、城区或县级。
2. 请注明获奖时间+获奖级别+奖项名称，如“1.20XX年获得XX市三好学生”
“2.20XX年获得全国数学竞赛一等奖”等。
*
14.
是否十二中高新校区学区生
*
15.
是否需要内宿或者午托（1.需要内宿；2.不需要内宿，需要午托；3.不需要内宿，不需要午托。）
*
16.
你意向的班主任（可填人数不限）
评价对象得分
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