量表评分[复制]

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姓名：
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年龄：
生活质量量表（EORTC QLQ-C30）
没有:一周0次发生;
很少:一周2-3次发生（偶发，不影响正常生活）;
多:一周3-5次发生（较频繁，引起轻度困扰）;
相当多:≥6次 或 持续性存在（高频/持续，明显干扰生活）;
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1.您从事一些费力的活动有困难吗?
没有
很少
多
非常多
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2.长距离行走对您来说有困难吗?
没有
很少
多
非常多
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3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
没有
很少
多
非常多
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4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
没有
很少
多
非常多
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5.您在吃饭、穿衣、洗澡或如厕时需要别人帮忙吗?
没有
很少
多
非常多
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6.您在工作或日常活动中是否受到限制?
没有
很少
多
非常多
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7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
没有
很少
多
非常多
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8.您有气促吗?
没有
很少
多
非常多
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9.您有疼痛吗?
没有
很少
多
非常多
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10.您需要休息吗?
没有
很少
多
非常多
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11.您睡眠有困难吗?
没有
很少
多
非常多
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12.您觉得虚弱吗?
没有
很少
多
非常多
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13.您觉得没有胃口吗?
没有
很少
多
非常多
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14.您觉得恶心吗?
没有
很少
多
非常多
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15.您有呕吐吗?
没有
很少
多
非常多
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16.您有便秘吗?
没有
很少
多
非常多
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17.您有腹泻吗?
没有
很少
多
非常多
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18.您觉得疲乏吗?
没有
很少
多
非常多
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19.疼痛影响您的日常活动吗?
没有
很少
多
非常多
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20.您集中精力做事有困难吗?如看电视
没有
很少
多
非常多
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21.您觉得紧张吗?
没有
很少
多
非常多
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22.您觉得忧虑吗?
没有
很少
多
非常多
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23.您觉得脾气急躁吗?
没有
很少
多
非常多
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24.您觉得情绪低落吗?
没有
很少
多
非常多
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25.您感到记忆困难吗?
没有
很少
多
非常多
*
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
没有
很少
多
非常多
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27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
没有
很少
多
非常多
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28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
没有
很少
多
非常多
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29.你如何评价在过去一周内您总的健康状况?
非常差
比较差
差
一般
尚可
好
非常好
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30.您如何评价在过去一周内您总的生活质量
非常差
比较差
差
一般
尚可
好
非常好
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