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萧山区残疾人托养中心
暑假托管班家长意向调查
录音中...
尊敬的家长：您好！为充分满足特殊青少年暑期照料、教育与康复需求，我中心计划开办暑期专属托管班。本次调查仅用于前期需求摸底，不代表正式报名，恳请您抽出宝贵时间填写，感谢您的支持与配合！
第一部分：孩子基本信息
*
1.
孩子姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
实际年龄
请填写周岁
*
4.
户籍所在地
杭州市萧山区
其他地区（请注明）
*
5.
残疾类型及等级
智力残疾 1级
智力残疾 2级
智力残疾 3级
智力残疾 4级
肢体残疾 1级
肢体残疾 2级
*
6.
就读特殊学校名称
*
7.
家长姓名
*
8.
联系电话
第二部分：托管服务意向
*
9.
您是否有意向让孩子参加暑期托管班？
是（继续填写）
否（请直接跳转至第五部分）
*
10.
意向报名的托管班次
【多选题】
第一期：7月1日 - 7月30日（周末休息）
第二期：8月3日 - 8月30日（周末休息）
您是否有意向让孩子参加暑期托管班？>>>是（继续填写）
*
11.
每日托管时段意向
08:00 - 17:00（含午餐）
其他时段（请备注）
*
12.
您希望托管班提供哪些服务？
【多选题】
专业特殊教育课程
日常生活护理照料
基础康复辅助训练
文体趣味活动
营养午餐及加餐
其他需求（请备注）
第三部分：收费标准意向（仅选最符合您意愿的一项）
*
13.
您可接受的每期总收费范围
3000元以内
3000元 - 4000元
4001元 - 5000元
*
14.
每日餐费可接受范围
15元及以下
16元 - 20元
21元 - 25元
*
15.
每期护理费可接受范围
1000元 - 1500元
1501元 - 2000元
*
16.
每期教育培训及资料费可接受范围
400元 - 600元
601元 - 800元
第四部分：特殊需求与建议
*
17.
孩子是否有特殊饮食、药品、护理或康复需求？
无
有（请在下方详细说明）
*
18.
特殊需求详情
*
19.
您对托管班开办的其他意见或建议
第五部分（意向为“否”的家长填写）
*
20.
暂不参与的原因
已安排其他托管方案
距离太远
家庭时间冲突
其他原因
*
21.
其他建议
评价对象得分
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