文昌街道留守儿童服务需求调查问卷

亲爱的小朋友:
你好！为了给大家在学习和生活上提供更贴心的帮助，我们开展本次匿名调查，答案没有对错之分，只需要根据自己的真实情况和想法填写就可以，请放心填写哦！
*
1.
你的性别是？
男
女
*
2.
你的年龄是？
8岁以下
8-10岁
11-12岁
*
3.
就读的年级是？
学龄前
1~3年级
4~6年级
*
4.
你目前主要和谁一起生活？
爷爷奶奶/外公外婆
爸爸或妈妈
其他亲属
*
5.
爸爸或妈妈外出不在家的时间？
常年不在家
半年以上
偶尔外出
*
6.
你日常的三餐、穿衣、生活学习用品是否足够？
完全足够
基本够用
偶尔不够
经常不够
*
7.
你会自己整理书包、打扫房间、打理个人卫生吗？
完全会
基本会
不大会
完全不会
*
8.
平时写作业遇到难题，有人可以辅导你吗？
经常有人辅导
偶尔有人辅导
完全没人辅导
*
9.
你是否有不想上学、逃课的想法？
从来没有
偶尔想过
经常想过
有过逃课行为
*
10.
放学后你最常做的事是？(多选)【多选题】
写作业
看电视
玩手机
和小伙伴玩
其他
*
11.
你多久能和爸爸妈妈视频或通话一次？
每天联系
每周1~2次
每月几次
很少，几乎不联系
*
12.
你平时的心情大多数是？
开心，轻松
平平淡淡
偶尔孤单难过
经常低落，想父母
*
13.
你身边有可以一起玩耍谈心的好朋友吗？
有很多
有几个
只有一个
没有
*
14.
你和照顾你的长辈相处融洽吗？
非常融洽
比较融洽
偶尔吵架
经常闹矛盾
*
15.
在学校有没有被同学欺负、孤立过？
从来没有
偶尔有
经常有
一直被欺负
*
16.
遇到委屈、难过的事，你有人可以倾诉吗？
有很多人
1-2人
完全没有
*
17.
你是否经常感到孤单、自卑、没人关心？
从来不会
偶尔会
经常会
一直这样
*
18.
你清楚知道“五防”安全知识吗？防性侵，防校园暴力，防溺水，防拐骗，交通安全教育。
非常清楚
知道一些
不大清楚
完全不知道
*
19.
你希望社工提供哪些帮助？(最多选三项）多远【多选题】
学习辅导
文具、书籍、学习物资
陪伴聊天、心里安慰
课外兴趣活动(画画、运动、手工等)
安全知识小游戏
*
20.
你有什么心里话，小愿望想告诉我们？(开放题简单填写即可)
问卷星提供技术支持
举报