中医药服务健康问卷

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
5.
血压
*
6.
血糖
*
7.
尿酸
*
8.
症状（多选）【多选题】
肢体麻木
头晕目眩
心悸气短
胸闷胸痛
浑身乏力
口苦眼干
腰膝酸软
少气懒言
手足冰凉
乏力倦怠
夜尿频多
脱发
易发脾气
其它
*
9.
其它（补充症状）
*
10.
病史（多选）【多选题】
颈椎病
冠心病
中风后遗症
心绞痛
高血压
糖尿病
高血脂
脑梗
腰腿疼
痛风
风湿性关节炎
慢性胃炎
慢性咽炎
肺气肿或者慢阻肺
卵巢囊肿
乳腺增生结节
子宫肌瘤
甲状腺结节
女性漏尿
阳痿早泄
前列腺增生
胆结石
肾结石
输尿管结石
甲亢
其它
*
11.
其它（病史补充）
*
12.
形体
偏胖
偏瘦
正常
*
13.
说话声音
声音低弱
声音高亢多言
*
14.
面色（多选）【多选题】
面色暗沉
唇色发紫
面色偏红
唇红
面色发黄
长斑长痘
*
15.
寒热（多然）【多选题】
多怕冷
怕热流汗多
既怕冷又怕热
多怕风
多怕热
*
16.
饮食
食欲较差
食欲旺盛
食欲正常
*
17.
饮水（多选）【多选题】
喜温热
喜冷凉
均可
渴了才喝水
喝水少，不渴不喝
*
18.
大便（多选）【多选题】
成型
不成形
干燥，排便困难
易腹泻
里急后重
正常
*
19.
睡觉（多选）【多选题】
失眠
睡眠浅
多梦
入睡困难
易惊醒
正常
*
20.
痰多（多选）【多选题】
痰白
痰黄
痰稀
痰稠
易咳出
不易咳出
无痰
*
21.
舌质
淡红
深红
*
22.
舌苔（多造）【多选题】
白厚
淡白
白腻
薄黄
黄腻
薄白
无苔
*
23.
精神状态
困乏疲惫
亢奋躁动
正常
*
24.
女性月经及妇科（多选）【多选题】
量多
量少
色淡
色暗
有淤血块
乳房胀痛
痛经
乳腺增生
子宫肌瘤
闭经
经期混乱
妇科炎症、瘙痒、异味
性冷淡
其它
*
25.
其它补充说明
*
26.
月经周期       天
*
27.
女性白带颜色
问卷星提供技术支持
举报