患者健康状况与视觉功能综合评估调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
填写日期
吸烟暴露史
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3.
是否吸烟:
从不吸烟
当前吸烟
曾经吸烟（戒烟6个月以上）
偶尔吸烟
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9.
同住人是否吸烟:
是
否
不适用
饮酒暴露史
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10.
是否饮酒:
从不饮酒
当前饮酒
曾经饮酒（戒酒6个月以上）
偶尔饮酒
饮食习惯
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17.
主要饮食结构:
全素食
以素为主
荤素平衡
以荤为主
全荤食
其它
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18.
是否喜食辛辣食物:
是
否
其它
*
19.
是否喜食高热量食物/饮料:
是
否
其它
*
20.
是否喜食水产/海鲜:
是
否
其它
*
21.
是否喜食高盐食物:
是
否
其它
*
22.
日常烹饪/调味用油量:
低消耗（基本不用油）
中等消耗
高消耗（总是用较多油）
其它
*
23.
主要用油类别:【多选题】
菜籽油
大豆油
核桃油
葵花籽油
玉米油
花生油
橄榄油
混合油
猪油
其它
*
24.
是否经常喝茶:
是（请填写茶叶种类及频次）
否
其它
运动习惯
28.
平均每日久坐时长:小时*
*
29.
是否经常参与运动:
从不运动
当前运动
曾经运动（不运动6个月以上）
偶尔运动
其它
睡眠习惯
*
33.
是否有睡眠障碍:
是（请填写失眠相关问题）
否
其它
35.
日常睡觉时间:时分（24小时制）*
36.
日常起床时间:时分（24小时制）*
37.
平均每日有效睡眠时长:小时*
*
38.
平均夜间醒来次数:
0次
0-2次
≥3次
*
40.
习惯睡眠姿势:
仰卧
左侧卧
右侧卧
俯卧
其它
*
41.
是否有午睡习惯:
是（请填写平均每日午睡时长）
否
其它
用眼习惯
*
43.
日常是否佩戴屈光性眼镜:【多选题】
框架眼镜
隐形眼镜
仅看远时佩戴眼镜
仅看近时佩戴眼镜
不佩戴
其它
*
44.
日常主要近距离用眼类型:【多选题】
电子屏幕
非电子屏幕（书报/精细手工等）
几乎没有近距离用眼
其它
45.
平均每日非电子屏幕近距离用眼时长:小时*
*
46.
日常电子屏幕使用类型:【多选题】
手机
电脑
平板电脑
电视
其它
47.
平均每日使用电子屏幕的时长:小时*
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