怀柔区家庭医生签约服务情况调查表

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1.
社区卫生服务中心
考核时间：
居民姓名：
身份证号码：
联系电话：
系统内签约医生：
*
*
2.
您签订过签约服务协议吗？（纸质、电子均可）
是
否（结束电话，跳转至11题）
忘记，记不清（结束电话，跳转11题）
*
3.
您是否知道您的签约医生是谁？
是 签约医生姓名：
否
*
4.
本年度您到卫生院（社区卫生服务中心/站）就诊过吗？
是
否
*
5.
本年度您接受了那些服务？【多选题】
门诊
体检
随访
巡诊
健康教育
发放一个联系卡／表／手册
建立健康档案
健康管理中心自测
其他服务内容
*
7.
体检结果通知您了吗？
没有通知
通知了，是口头通知
通知了，有体检报告（电子报告或纸质版报告）
*
8.
医生给您做过健康指导吗？
没有指导
指导了
*
9.
医生给您指导了什么内容？【多选题】
饮食、运动
戒烟、限酒
药物使用
减重
*
10.
签约医生有没有通过电话和您联系过？
有
无
*
11.
您是否接收到签约医生发送的短信、微信？
是
否
*
12.
您对家庭医生团队服务满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
*
13.
健康档案中居民的人群分类
一般人群
重点人群
*
14.
健康档案中居民的重点人群分类【多选题】
高血压
糖尿病
老年人
其他
高血压管理核查
*
21.
是否高血压患者
是
否
*
23.
体检表记录情况【多选题】
血压未填写
现存主要健康问题未填写
现存主要健康问题填写错误
健康指导未纳入慢性病管理
出现异常辅助检查结果未勾选建议复查
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg未勾选转诊
健康评价：异常结果评价不完整危险因素控制指导不正确
健康指导不正确
体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）
主要用药情况空项
无空项、漏项
*
24.
2026年度，随访记录次数
1次
2次
3次及以上
*
25.
随访时间与门诊就诊时间
完全一致
部分一致
完全不一致
*
26.
2026年最后1次随访记录情况【多选题】
未填写症状
未填写血压
未填写生活方式指导
服药依从性选择错误
随访分类选择错误
随访表与健康档案慢病分类不一致
未填写用药情况
无空项、错项或漏项
*
27.
随访记录中,是否出现连续两次血压控制不满意的情况?
是
否
*
28.
随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否转诊?
是
否
*
29.
已转诊患者，2周内是否主动随访?
是
否
30.
2026年最后1次随访记录中血压值：收缩压 舒张压*
糖尿病管理核查
*
31.
是否是糖尿病患者？
是
否
*
32.
2026年度是否有体检记录？
是
否
*
33.
体检表不完整，2项以上不规范【多选题】
血压、空腹血糖未填写
现存主要健康问题未填写
现存主要健康问题填写错误
健康指导未纳入慢性病管理
出现异常辅助检查结果未勾选建议复查
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg未勾选转诊
健康评价：异常结果评价不完整危险因素控制指导不正确
健康指导不正确
体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）
主要用药情况空项
无空项、漏项
*
34.
2026年度，随访记录次数
1次
2次
3次及以上
*
35.
随访时间与门诊取药时间
完全一致
部分一致
完全不一致
*
36.
2026年最后1次随访记录中,填写空项、漏项或错项的栏目(除⑨以外,出现2项及以上,视为不规范) 【多选题】
症状未填写
血压、血糖未填写
生活方式指导未填写
服药依从性选择不正确
随访分类选择不正确
随访表与健康档案慢病分类不一致
用药情况空项
无空项、错项或漏项
*
37.
随访记录中,是否出现连续两次血糖控制不满意的情况?
是
否
*
38.
对连续两次血糖控制不满意的患者是否转诊?
是
否
*
39.
已转诊患者是否2周内主动随访?
是
否
40.
2026年最后1次随访记录中血糖值：*
*
41.
是否1961年12月31日前出生
是
否
老年人管理核查
*
42.
是否有2026年老年人体检记录
是
否
*
43.
老年人体检表填写情况【多选题】
未填写症状
未填写血压
未填写身高体重
未进行老年人生活能力评估
未填写生活方式
未填写视力听力
未填写运动功能
心肺腹查体填写不全
未填写空腹血糖
未填写糖化血红蛋白
未填写心电图
未填写腹部B超
未填写胸部DR
现存主要健康问题与既往史不一致
异常结果评价不正确、不完整
危险因素控制指导不准确
用药指导空项或不准确
健康指导空项或错误
体检记录填写完整
*
44.
老年人评估是否完成？
是
否
*
45.
完成了那项老年人评估？【多选题】
完成自理能力年度评估
完成活动能力评估
完成老年人简易智力评估
完成老年人抑郁评估
完成老年人中医药健康管理服务记录表
*
46.
自理能力评估结果是否大于4分
是
否
*
47.
是否完成老年人日常生活活动能力评估？
是
否
*
48.
是否完成老年人精神状态与社会参与能力评估？
是
否
*
49.
是否完成老年人感知觉与沟通能力评估？
是
否
*
50.
是否完成老年人能力评估？
是
否
*
51.
是否完成老年人罹患情况评估？
是
否
*
52.
老年人失能及护理需求等级
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
极重度失能
*
53.
失能老年人是否进行服务包登记？
是
否
*
54.
失能老年人是否进行服务包执行？
是
否
健康档案核查
*
55.
健康档案封面和个人基本信息【多选题】
无编号
无现住址
无户籍地址(未具体到乡镇（街道）视为漏项）
无联系电话（号码错误视为空项）
无乡镇（街道）名称、村（居）委会名称
建档单位不规范
建档人不规范
责任医生不规范
性别选择不正确
身份证号非法
工作单位不规范
无联系人联系电话
文化程度不规范
职业不规范
婚姻状况不规范
医疗支付方式勾选超过1项
无空项、错项或漏项
*
56.
健康档案的慢病标识是否与门诊记录一致？
是
否
*
57.
签约协议是否规范？
是
否
*
58.
签约协议书不规范内容：【多选题】
签订时间与协议生效时间不一致
服务包与人群分类不一致
59.
专家签字：机构签字：*
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