基于COM-B模型的2型糖尿病患者服药依从性调查量表

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第一部分：基本信息调查表

A1. 人口学资料

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A1. 人口学资料
男
女
•A1.2 年龄: 岁*
*
A1.3 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
A1.4 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
A1.5 职业状况:
在职
退休
无业
*
A1.6 医疗保险类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
自费
其他______

A2. 疾病相关资料

A2.1 确诊2型糖尿病时间: 年*
*
A2.2 是否合并其他慢性疾病:
是
否
*
若是，请填写【多选题】
高血压
冠心病
脑卒中
肾病
其他______
*
A2.3 是否有糖尿病并发症:
是
否
*
若是，请填写【多选题】
视网膜病变
肾病
神经病变
心血管疾病
其他______
*
A2.4 近6个月内是否因糖尿病住院:
是
否

A3. 用药情况

•A3.1 当前使用降糖药物种类: 种*
*
•A3.2 每日服药次数:
1次
2次
3次
4次及以上
*
•A3.3 是否使用胰岛素:
是
否
*
A3.4 除降糖药外，是否服用其他药物:
是
否
*
若是，每日服用其他药物种类:______ 种

第二部分：服药依从性评估（MMAS-8量表）

*
1.您是否有时忘记服药?
是
否
*
2.您是否有时在该服药的时候没有服药?
是
否
*
3.当您自觉症状改善时，您是否停止服药?
是
否
*
4.当您自觉症状恶化时，您是否停止服药?
是
否
*
5.您是否有时会忘记携带药物?
是
否
*
6.您是否觉得有时服药时间安排干扰了您的日常安排?
是
否
*
7.您是否觉得坚持服药治疗方案有困难?
是
否
*
8.您是否觉得您的药物治疗方案太复杂?
是
否

第三部分：基于COM-B模型的影响因素调查

3.1 能力因素（Capability）

生理能力：

*
•C1.1 您是否有视力问题影响阅读药品说明书?
是
否
*
C1.2 您是否有手部颤抖或关节问题影响打开药瓶?
是
否
*
C1.3 您是否有记忆力减退影响按时服药?
是
否

心理能力：

*
C2.1 您是否清楚了解每种药物的服用方法?
是
否
*
C2.2 您是否了解药物可能的副作用及应对方法?
是
否
*
C2.3 您是否掌握正确的胰岛素注射技术（如适用）?
是
否

3.2 机会因素（Opportunity）

物理环境：

*
O1.1 您是否容易获取所需的药物?
是
否
*
O1.2 您是否拥有提醒服药的工具（如闹钟、药盒）?
是
否
*
O1.3 您的居住环境是否便于储存药物?
是
否

社会环境：

*
O2.1 您的家人是否了解您的用药情况并给予帮助?
是
否
*
O2.2 您是否能定期获得医生或药师的用药指导?
是
否
*
O2.3 您的经济状况是否影响药物购买?
是
否

3.3 动机因素（Motivation）

自动动机
*
M1.1 您是否担心药物的副作用?
是
否
*
M1.2 您是否担心长期服药会产生依赖性?
是
否
*
M1.3 您是否觉得服药是负担?
是
否

反思动机：

*
M2.1 您是否认为按时服药对控制血糖很重要?
是
否
*
M2.2 您是否相信药物能有效预防并发症?
是
否
*
M2.3 您是否有明确的服药目标和计划?
是
否

第四部分：补充评估指标

客观临床指标（由研究人员从病历中提取）：
糖化血红蛋白（HbA1c）: %*
最近一次空腹血糖: mmol/L*
最近一次餐后2小时血糖: mmol/L*
住院总费用: 元*
药品费用: 元*
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