长春市老年糖尿病患者健康管理现状调查问卷
问卷说明
尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解长春市社区老年糖尿病患者健康认知、健康行为及社区健康管理服务现状。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，恳请您根据真实情况作答，感谢您的支持与配合！
填写说明
1. 除特别标注“可多选”的题目外，其余均为单选题；
2. 请在选项前的“□”内打“√”，例如选择“①”则在“□①”打√；
3. 横线题请直接填写文字内容。
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长春市老年糖尿病患者健康管理现状调查问卷
录音中...
一、基本信息
*
1.
您的性别：
①男
②女
*
2.
您的户籍所在地：
①长春市本地户籍
②非长春市本地户籍
*
3.
您的年龄：
①50-59 岁
②60-69 岁
③70-79 岁
④80 岁以上
*
4.
您的最高学历：
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专及以上
*
5.
您的婚姻状况：
①已婚
②离婚
③丧偶
*
6.
您的主要医疗支付方式：
①自费
②医保
③公费
④其他：
*
*
7.
您的家庭月均收入：
①2000 元以下
②2000-3000 元
③3000 元以上
*
8.
您的糖尿病确诊时长：
①1 年以内
②1～3 年
③3～5 年
④5 年以上
二、疾病认知与管理
*
9.
我清楚掌握自身糖尿病病情、治疗计划，并定期与医生沟通随访
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
10.
我熟悉糖尿病饮食控制、运动管理、血糖监测及并发症防治知识
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
11.
我常感到无力应对疾病，对未来感到迷茫，并认为成为家庭负担
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
12.
您了解并接受过的长春市社区糖尿病健康管理服务有哪些？（可多选）
【多选题】
①免费血糖、血压检测
②糖尿病健康知识讲座与科普宣传
③社区医生入户/电话随访
④个性化饮食、运动、用药指导
⑤糖尿病并发症初步筛查服务
⑥心理疏导、病友互助交流服务
⑦从未参与任何社区糖尿病管理服务
三、健康行为实践
*
13.
我能够规律控制饮食、少食多餐，控制高糖高脂摄入，保持合理体重
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
14.
我每周坚持≥3次适度运动（如散步、慢跑、太极拳等）
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
15.
我会主动参与社区组织的糖尿病健康管理活动与随访服务
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
16.
家人能够经常督促、陪伴我进行饮食、运动及血糖监测管理
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
四、心理与社会适应
*
17.
我主动与其他糖友交流经验、讨论疾病管理相关问题
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
18.
我能积极面对疾病，逐步缓解糖尿病带来的心理压力与负面影响
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
19.
尽管患病，我对未来生活与工作仍充满信心
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
20.
我对目前长春市社区提供的糖尿病健康管理服务整体较为认可与满意
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
21.
社区医护人员能够给予我及时的健康指导与心理帮扶
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
*
22.
社区健康管理服务能够有效缓解我的慢病生活压力
①完全不符
②不太符合
③不确定
④基本符合
⑤完全符合
问卷到此结束，衷心感谢您的耐心填写！
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