老年人口腔健康状况及需求调查问卷
问卷说明
您好！为了更好地了解您的口腔健康情况，解决您在口腔护理中遇到的难题，我们特意开展此次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于老年口腔健康服务研究，不会泄露您的个人隐私，请您根据自身实际情况放心填写，感谢您的配合！
开始作答
手机扫描二维码答题
00:00:00
老年人口腔健康状况及需求调查问卷
录音中...
一、基本信息
*
1.
1. 您的身份是？
A. 60岁以上老年人
D. 子女/晚辈
*
2.
2. 您目前的居住情况是？
A. 独自居住
B. 与配偶同住
C. 与子女/孙辈同住
D. 居住在养老机构
二、口腔健康现状
*
3.
1. 您目前是否存在以下口腔问题？（可多选）
【多选题】
A. 牙龈出血、红肿
B. 牙周炎、牙龈萎缩
C. 牙齿缺失
D. 牙痛、牙齿敏感
E. 口臭
F. 无明显口腔问题
*
4.
2. 您的牙齿缺失数量大概是多少？
A. 没有缺牙
B. 1-5颗
C. 6-10颗
D. 10颗以上
*
5.
3. 您是否佩戴假牙（活动假牙/烤瓷牙等）？
A. 是
B. 否
*
6.
4. 您平时清洁口腔的方式有哪些？（可多选）
【多选题】
A. 手动刷牙
B. 用漱口水
C. 清洁假牙
D. 很少清洁口腔
E. 不会清洁口腔
*
7.
5. 您是否掌握正确的刷牙/清洁假牙方法？
A. 完全会
B. 会一点
C. 完全不会
*
8.
6. 您出现牙痛等口腔不适时，通常会怎么做？
A. 马上就医检查
B. 忍一忍，不严重就不管
C. 自己吃止痛药缓解
D. 等子女提醒再去看
三、口腔护理及就医痛点
*
9.
1. 您平时是否会主动关注口腔健康知识？
A. 经常关注
B. 偶尔关注
C. 从不关注
*
10.
2. 您不关注口腔健康的原因是？（可多选）
【多选题】
A. 觉得口腔问题不重要，忍忍就好
B. 看不懂专业的医学知识
C. 没人提醒，容易忘记
D. 其他
*
*
11.
3. 您不愿去看牙医的主要原因是？（可多选）
【多选题】
A. 害怕看牙，觉得疼痛
B. 担心看牙费用太高
C. 怕被医生坑，不了解收费
D. 行动不便，没人陪同
E. 觉得麻烦，不愿出门
F. 其他
*
*
12.
4. 您使用过专门的老年人专用口腔护理工具吗？
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 从没见过，也没用过
*
13.
5. 您觉得目前的口腔护理工具是否好用？
A. 很合适，操作简单
B. 一般，勉强能用
C. 不好用，操作复杂
D. 太刺激，口腔不舒服
四、口腔服务需求意向
*
14.
1. 您是否需要简单易懂的口腔护理指导？
A. 非常需要
B. 需要
C. 不需要
*
15.
2. 您是否希望有人定期提醒您刷牙、复诊、更换牙刷？
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
*
16.
3. 您是否愿意使用温和、专用、操作简单的老年口腔护理工具？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不愿意
*
17.
4. 如果有免费的老年口腔健康检查，您是否愿意参加？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不愿意
*
18.
5. 您对老年口腔健康陪伴、预防服务还有哪些建议？
*
19.
2.您与父母的居住情况是？
A. 同城同住
B. 同城不同住，经常见面
C. 异地居住，偶尔回家
D. 异地居住，很少回家
二、父母口腔健康现状了解
*
20.
1. 您是否了解父母目前的口腔健康状况？
A. 非常了解，清楚所有问题
B. 大致了解，知道部分问题
C. 不太了解，很少关注
D. 完全不了解
*
21.
2. 您父母是否存在以下口腔问题？（可多选）
【多选题】
A. 牙龈出血、牙周炎
B. 牙齿缺失多
C. 牙痛、牙齿敏感
D. 不会正确刷牙/清洁假牙
E. 佩戴假牙但清洁不到位
F. 不清楚
G. 无上述问题
*
22.
3. 您是否提醒过父母注意口腔护理、定期看牙？
A. 经常提醒
B. 偶尔提醒
C. 很少提醒
D. 从没提醒过
*
23.
4. 父母出现口腔不适时，是否会主动告诉您？
A. 每次都会
B. 严重时会说
C. 从不主动说，自己忍着
D. 不清楚
三、父母口腔护理痛点及担忧
*
24.
1. 您最担心父母口腔健康方面的哪些问题？（可多选）
【多选题】
A. 口腔疾病加重，影响吃饭和健康
B. 父母怕疼、怕贵，不愿就医
C. 没人监督，父母不注重口腔清洁
D. 父母看不懂口腔知识，不会护理
E. 没有适合老人的口腔护理工具
F. 其他
*
*
25.
2. 您是否帮父母预约过口腔检查或治疗？
A. 经常预约并陪同
B. 偶尔预约，让父母自行前往
C. 从没预约过
*
26.
3. 您觉得父母不愿看牙的主要原因是？（可多选）
【多选题】
A. 害怕看牙疼痛
B. 担心治疗费用过高
C. 怕麻烦子女，不愿开口
D. 行动不便，无人陪同
E. 觉得口腔问题无关紧要
F. 其他
*
*
27.
4. 您是否为父母购买过专用的老年口腔护理产品？
A. 购买过，专门挑选的
B. 没买过，不知道有专用产品
C. 买过普通产品，没关注专用款
四、口腔服务需求及意向
*
28.
1. 您是否需要专业的老年口腔健康指导，方便教给父母？
A. 非常需要
B. 需要
C. 不需要
*
29.
2. 您是否愿意使用可代操作、实时了解父母口腔状况的服务？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不愿意
*
30.
3. 您是否愿意为父母购买温和、简易、专用的口腔护理工具？
A. 非常愿意
B. 愿意，价格合理即可
C. 不愿意
*
31.
4. 您是否希望有定期提醒父母口腔护理、复诊的服务？
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
*
32.
6. 对于老年口腔健康陪伴、预防类服务，您还有哪些意见或建议？
评价对象得分
字体大小
老年人口腔健康状况及需求调查问卷
复制
