“共育学坊”家长参与意向表

尊敬的家长
为促进家校社协同育人，我校拟开设“家校社共育学坊”，特邀您参与。请根据个人实际情况填写此表，感谢您的配合！
一、家长基本信息
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1.学生姓名: 班级:
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2.家长姓名: 联系方式:
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3.与孩子关系:父亲
母亲
祖辈
其他
二、意愿评估 请标记符合程度（非常不符合为1，非常符合为5）
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1.我愿意每月投入4小时学习育儿知识
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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2.我能接受新的教育观念
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
*
3.我愿尝试不熟悉的育儿方法
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
*
4. 我愿分享我的育儿故事
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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5. 我愿意担任活动中的志愿者
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
三、实践困惑
最近1个月让您最无力的场景: 
▢ 早晨上学冲突  
▢ 作业监督战争  
▢ 电子产品争夺  
▢ 孩子逃避厌学  
▢ 二胎矛盾调解  
▢ 其他:_______
四、能力自评
我对我的育儿能力评估，5分为最高，标记当前水平
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1.沟通能力:能否不带指责表达需求
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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2.规则建立力:制定/坚守家庭公约能力
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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3.情绪管理力:处理自身与孩子情绪爆发
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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4.学习力:获取并转化育儿知识的能力
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
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5.共情力:感知孩子未说出口的情绪
1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5
◯
五、其他需求
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1.您当下最想解决的教育困惑
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2.对学坊的特别期待（如证书认证等）
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