《慢病管理随访服务客户需求调查问卷》

您好！为了更好地为您提供慢病健康管理服务，我们开展本次问卷调查。所有信息仅用于服务优化，严格保密，不会泄露您个人信息，请您根据真实情况填写，感谢您的支持！
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1.
您的年龄：
60 岁以下
60-69 岁
70-79 岁
80 岁及以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
居住情况
独居
与配偶同住
和子女同住
住在养老院
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4.
医保类型
职工医保
城乡居民医保
自费无医保
其他
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5.
文化程度
没上过学
小学
初中
高中及以上
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6.
您确诊慢性病有几年?
1年以内
1~5年
6~10年
10年以上
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7.
您身患哪些慢性病?【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
骨关节病
慢阻肺
脑梗后遗症
其他
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8.
您平时一天吃几次药?
不吃药
1次
2~3次
不定时吃药
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9.
买药主要去哪里?
社区卫生院
公立医院药房
街边药店
线上网购
子女帮忙代购
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10.
您一年做几次健康体检?
从不体检
一年1次
一年2次
半年1次
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11.
身体不舒服您首选?
扛着不去看
去社区门诊
去大医院
找医生上门
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12.
吃药时遇到的难处?
记不住吃药时间
药太贵负担重
买药路途远
看不懂药说明
没有困难
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13.
日常起居能否自己照料?
完全自理
少量需要帮忙
大半靠家人照料
完全不能自理
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14.
您从哪里了解慢病养生知识?
社区讲课
电视手机
医生告知
从不关注
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15.
日常养生您关心哪些内容?【多选题】
吃饭忌口
居家锻炼
用药常识
并发症预防
心理疏导
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16.
突发身体难受能快速联系家人吗?
随时可以
偶尔联系不上
经常没人在身边
孤身一人无人照料
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17.
之前有没有医护上门随访?
从来没有
每年1次
每半年1次
每月都上门
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18.
过去上门随访做过什么?
测血压血糖
讲解吃药吃饭
康复指导
什么项目都没有
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19.
对过往随访总体满意度（1分很差→5分很好）
1分
2分
3分
4分
5分
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20.
您希望多久上门随访一次?
一周一次
半个月一次
一月一次
三个月一次
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21.
随访对控制病情帮助程度（1分没帮助→5分帮助很大）
1分
2分
3分
4分
5分
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22.
您方便接受随访的时间段?
上午8:00-11:30
下午14:30-17:30
傍晚18点后
任意时间均可
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23.
不愿意上门随访的原因（不需要随访选最后一项）
怕打扰生活
觉得没必要
担心收取费用
我需要上门随访
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24.
社区慢病科普课程实用性打分（1没用→5非常实用）
1分
2分
3分
4分
5分
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25.
上门随访您最想要的服务项目?
测血压血糖
调整吃药方案
居家康复锻炼指导
一日三餐饮食建议
帮忙代开药品
心理谈心安慰
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26.
是否愿意花钱享受额外上门服务?
一分钱不愿花
低价少量付费可以
按需合理付费
愿意全程付费托管
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27.
能接受单次上门服务价格?
免费0元
10~20元
21~50元
50元以上
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28.
希望社区额外增设哪些便民服务?【多选题】
免费健康小课堂
帮忙预约大医院挂号
紧急求救联络
定期送药到家
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29.
您更喜欢哪种随访方式?
医护上门到家
自己去社区站点
手机视频线上问诊
电话回访
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30.
能听懂医生讲的健康注意事项吗?
完全听不懂
听懂一小部分
大部分听得懂
全都明白
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31.
突发急症能快速联系签约家庭医生吗?
找不到联系方式
偶尔打通
基本能联系上
随时能接通
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32.
是否需要建立专属个人慢病健康档案?
不需要
无所谓
纸质档案自己保管
档案存社区卫生院
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33.
您希望健康档案多久更新一次?
每次随访更新
每月更新
每季度更新
一年更新一次
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34.
目前慢病随访还有哪些您需要却没有开设的服务？
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35.
对于社区慢病随访工作，您有什么改进建议？
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！我们会结合您的建议优化慢病随访服务，祝您身体健康、万事顺遂！
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