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信阳市老年助餐服务需求和意愿调查表
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亲爱的老年朋友们:
您好！为掌握和了解我市老年人助餐服务需求和意愿，信阳市民政局开展本次调查。我们诚挚地邀请您参加此次问卷调查，您所反馈的信息将为完善老年助餐相关政策提供政策依据。此问卷不记姓名，请根据您的具体情况填写，感谢您的参与！
说明:除特殊说明外，其余均为单选题，即只能选择一个答案。请在问题选项上打√，或者直接在横线上和表格中填写。 信阳市民政局
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1. 您住在信阳市哪个县区?
A.浉河区
B.平桥区
C.罗山县
D.潢川县
E.息县
F.淮滨县
G.光山县
H.商城县
I.新县
J.固始县
K.羊山新区
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2. 您的性别?
A.男
B.女
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3. 您的年龄?
A.60-69（周岁）
B.70-79（周岁）
C.80-89（周岁）
D.90周岁及以上
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4.您居住的地区?
A.城市
B.县城区
C.农村
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5.您的文化程度是?
A.不识字
B.私塾/扫盲班
C.初中
D.高中/中专
E.大专
F.本科及以上
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6. 您是否为特困人员或低保对象?
A.特困人员
B.低保对象
C.其他
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7. 您现在个人月收入大概是多少?
A.0-1000元
B.1001-3000元
C.3001-5000元
D.5001-7000元
E.7001元以上
F.无收入
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8.就目前来看您的居住情况是?
A.独自一人居住
B.与子女一同居住（与子女长期居住在同一住宅）
C.与老伴一同居住（与老伴长期居住在同一住宅）
D.与老伴和子女（孙子女)一同居住（与老伴和子女（孙子女）长期居住在同一住宅）
E.与亲戚朋友一同居住（与亲戚朋友长期居住在同一住宅）F.与保姆、护工等一同居住
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9.您现在的主要收入来源是?
A.离退休养老金
B.劳务工作收入
C.继续投资理财收入
D.配偶供给
E.子女供养
F.政府补助补贴
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10.您家庭日常饮食情况是?
A.家庭自制（自己或家人在家做饭）
B.助餐餐厅就餐（包括在餐厅堂食和打包带走）
C.外卖点餐
D.子女提供
E.专职保姆
F.社区老年食堂
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11.您通常通过什么方式订餐?
A.通过微信群自己订餐
B.通过打电话自己订餐
C.通过到助餐中心向工作人员订餐
D.子女代订
E.其他
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12.您是通过什么途径得知老年助餐中心的?
A.熟人介绍
B.社区/助餐中心宣传
C.子女安排
D.其他
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13.您是否愿意给自己的老年朋友推荐老年食堂?
A.是
B.否
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14.如果社区为老人提供供餐服务您愿意参加吗
A.十分愿意
B.愿意
C.随意
D.不愿意
E.十分不愿意
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15.您认为社区老年食堂应该由哪个主体来经营?
A.政府（市、区、镇）
B.社区
C.社会组织
D.企业
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16.您就餐通常考虑哪些因素?
【多选题】
A.营养
B.卫生
C.品种数量
D.忌口
E.价格
F.味道
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17.您更喜欢以下哪种套餐?
A.普通套餐（__荤__素__汤）
B.菜品自选
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18.您最青睐的老年食堂就餐的价格范围?
A.小于等于5元
B.6-10元
C.11-15元
D.16-20元
E.21元及以上
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19.您觉得老年餐可以采用什么样的服务方式?
A.老年助餐点用餐（在社区周边设置固定就餐点，供社区老年人集中用餐或送餐上门的中转点，自身不具备食品加工能力的场所）
B.送餐入户（老人们提前预定，餐品由专门工作人员送餐到家）
C.固定地点取餐（老人们预定餐品后放在统一地点，自行前往取餐）
D.食堂用餐（专为老年人提供助餐服务的社区食堂或机关事业单位食堂）
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20.您最能接受的就餐距离（步行）?
A.5分钟以内
B.5-10分钟以内
C.10-15分钟以内
D.15分钟以上
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21.您认为您目前最急迫需要的上门服务是什么?（多选题）
【多选题】
A.助餐（上门送餐）
B.助洁（洗衣、打扫卫生、理发等）
C.助浴
D.助行（陪伴外出、陪同散步等）
E.助医（陪伴就医、上门医疗护理等）
F.助急（家电维修、下水道维修等）
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22.您对老年食堂的改进有哪些建议?
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