血液肿瘤患者居家自我管理情况调查研究

问卷说明

尊敬的患者朋友：
您好!

为了了解您在居家期间的自我管理情况，以便提供更专业、更具针对性的延续护理服务，感谢您在百忙之中参与我们正在开展的一项科研任务。本调查问卷仅供科学研究之用，您的个人资料绝对保密，请您根据问卷要求放心作答。再次向您表示衷心的感谢！

开始作答

血液肿瘤患者居家自我管理情况调查研究

一、一般资料，根据实际情况填写

*

1. 性别

男

女

*

3. 婚姻

已婚

未婚

丧偶

离异

*

4. 工作状况

在职

非在职

退休或离职

*

5. 文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专、本科及以上

*

7. 居住地

城镇

农村

*

8.居住情况

夫妻同住

独居

子女同住

其他

*

9. 子女个数

2

0

1

≥3

*

10.目前是否留置PICC

否

是

二、疾病相关信息

*

3.疾病状态

初诊

缓解

复发

*

5. 疼痛

无

有

*

6.是否接受过疾病相关知识的教育

是

否

第三部分：慢性病人自我管理行为量表

每个问题只选一个答案，请在每个问题下打“√”

*

饮食习惯

	从未做到	基本做不到	偶尔做到	经常做到	按时做到
1.一日三餐用餐时间规律
1.一日三餐用餐时间规律
2.饮食清淡
2.饮食清淡
3.科学分配早中晚餐比例
3.科学分配早中晚餐比例
4.每天注重不同种类的食物搭配
4.每天注重不同种类的食物搭配

*

运动管理

	从未做到	基本做不到	偶尔做到	经常做到	按时做到
5.每周坚持至少3次体育锻炼,每次时间不少于30分钟
5.每周坚持至少3次体育锻炼,每次时间不少于30分钟
6.在适度的活动方面:如移动一张桌子、扫地打太极、做简单的体操等，限制的程度如何
6.在适度的活动方面:如移动一张桌子、扫地打太极、做简单的体操等，限制的程度如何
7.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动时间和强度
7.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动时间和强度
8.在重体力活动:如跑步、举重、参加剧烈运动等，限制的程度如何
8.在重体力活动:如跑步、举重、参加剧烈运动等，限制的程度如何

*

药物依从性

	从来不	很少	有时	经常	总是
9.您了解自己所服用的慢性病相关药物的用法、用量、作用、副作用及注意事项吗?
9.您了解自己所服用的慢性病相关药物的用法、用量、作用、副作用及注意事项吗?
10.你能从医护人员的建议正确使用治疗药物吗?(按时、按剂量、按疗程)
10.你能从医护人员的建议正确使用治疗药物吗?(按时、按剂量、按疗程)
11.当疾病症状控制良好，您仍能按要求服药吗?
11.当疾病症状控制良好，您仍能按要求服药吗?
12.您能够及时发现治疗所患疾病相关药物的不良反应吗?
12.您能够及时发现治疗所患疾病相关药物的不良反应吗?

*

情绪管理

	从来不	很少	有时	经常	总是
13.您经常因疾病而担心忧虑吗?
13.您经常因疾病而担心忧虑吗?
14.您情绪低落时，会鼓励自己振作起来吗?
14.您情绪低落时，会鼓励自己振作起来吗?
15.您情绪低落时，会找家人或者朋友进行诉说吗?
15.您情绪低落时，会找家人或者朋友进行诉说吗?
16.当您觉得自己是家人的负担时,会想着努力进行改变吗?
16.当您觉得自己是家人的负担时,会想着努力进行改变吗?

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